培門冬酶與門冬酰胺酶對兒童急性淋巴細胞白血病誘導緩解治療中凝血功能的影響

王西閣，郭怡丹，趙雪蓮，任瑞芳

門冬酰胺酶（L-asparaginase，L-Asp）在治療兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）誘導緩解過程中起著重要作用，對兒童患者緩解及改善遠期預后起著至關重要的作用，但因其在臨床使用過程中易出現過敏、淀粉酶及脂肪酶升高、凝血功能異常及肝功能損害等不良反應［1，2］，且其需反復注射，近年來使其在臨床應用受到限制。培門冬酶（pegaspargase，PEG-Asp）是化學偶聯修飾后的新型門冬酰胺酶制劑，該制劑在保持了L-Asp活性的同時又降低了免疫源性，半衰期大約為6 d，相當于L-Asp的2倍，不良反應與L-Asp差別無顯著性［3］，使其在臨床中得到廣泛應用。該文回顧性的分析PEG-Asp及L-Asp對ALL兒童患者凝血功能的影響及二者對凝血功能影響的差別，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2016年12月于鄭州大學第三附屬醫院小兒血液科確診的急性淋巴細胞白血病兒童患者81例，分別采用PEG-ASP（PEG-ASP組）和 L-ASP（L-ASP組）進行誘導緩解化療方案。接受PEG-ASP或L-ASP治療的兩組兒童患者在年齡、性別、原發疾病類型、初發時白細胞總數、危險因素分層方面差別無統計學意義 （P≥0.05）。

1.1.1 分組 PEG-Asp組31例，男20例，女11例；標危5例，中高危26例；年齡6個月至10歲，中位年齡 5.3歲。L-Asp組50例，男30例，女20例；年齡2～12歲；標危11例，中高危39例，中位年齡5.9歲。

1.1.2 入選標準 根據《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第 3 次修訂草案）》（2006）［4］確診為 ALL的兒童患者，并除外心臟、肝、胰腺功能異常患者。誘導緩解治療第33天骨髓象檢查結果顯示兩組兒童患者均完全緩解［MRD（骨髓微小殘留）＜10-4］。

1.1.3 不良反應分級標準 2003年美國國立癌癥研究所制定的不良事件通用術語標準（3.0）［5］。誘導緩解治療期間，PEG-Asp組和L-Asp組分別有1例和3例出現過敏反應，主要表現為口唇發紺、全身皮疹及呼吸困難。PEG-ASP組1例過敏者表現為皮試后立即出現上述過敏癥狀，更換為注射用門冬酰胺酶（歐文），未再出現過敏。L-ASP組3例過敏者在靜脈滴注過程中出現，更換為PEG-ASP，未再出現過敏。PEG-ASP組有1例出現驚厥。PEG-ASP組有2例合并急性壞死性胰腺炎。PEG-Asp組31例，共應用PEG-Asp 62例次，L-Asp組50例，根據不良反應情況，每例兒童患者誘導緩解總療程中共應用門冬酰胺酶8～10次。上述不良反應均不同程度延長兒童患者化療療程。

1.2 治療方案 2組兒童患者誘導緩解治療方案均采用上海兒童醫學中心ALL-2006方案［6］。如下：VDLP（即長春新堿、柔紅霉素、培門冬酶或門冬酰胺酶、潑尼松）、三聯鞘注、骨髓涂片、MRD。

1.3 PEG-ASP和L-ASP使用方法 培門冬酶注射液（江蘇恒瑞），規格 5 ml∶3750 U，使用時總量≤2 ml于一個部位肌內注射，總量＞2 ml均分為兩個部位肌肉注射。注射用門冬酰胺酶（埃希），規格1萬U，使用前行皮試提示無過敏癥狀，隔日1次，靜脈滴注。

1.4 觀察指標 凝血功能檢測項目：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、 凝 血 酶 時 間 （thrombin time，TT）、活化的部分凝血活酶時間（active partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen FIB）、國際標準化比值 （international normalized ratio，INR）。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據處理，兩組凝血項目指標異常發生采用率表示，兩組各項血凝指標差異比較采用獨立的兩組二分類資料的χ2檢驗，凝血功能障礙分級比較采用多組有序多分類資料的χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組急性淋巴細胞白血病兒童患者凝血功能比較 見表1、表2。

2.2 兩組兒童患者凝血功能改變情況比較 從表1、2中分析可見，兩種不同類型門冬酰胺酶對凝血功能影響主要表現在不同程度APTT延長和FIB下降，尤其以FIB下降最為顯著，且兩種門冬酰胺酶對APTT和FIB影響差別有統計學意義，PEG-ASP組APTT延長及FIB下降發生率更高。從表2分析可見，兩種門冬酰胺酶對FIB影響的分級程度差異有統計學意義，PEG-ASP組引起FIB下降更為顯著。

表1 2組急性淋巴細胞白血病兒童患者凝血功能改變情況比較

表2 2組急性淋巴細胞白血病患兒凝血功能障礙分級比較（例次）

3 討論

門冬酰胺是體內合成多種蛋白質所必需氨基酸，人體正常細胞可以攝取血液中的門冬酰胺，也可通過細胞內的門冬酰胺合成酶合成門冬酰胺，腫瘤細胞內缺乏門冬酰胺合成酶，只能通過攝取外源性的門冬酰胺合成所需蛋白質，門冬酰胺酶制劑通過水解門冬酰胺，阻斷腫瘤細胞門冬酰胺的來源，進而達到抑制腫瘤細胞蛋白質合成、殺死腫瘤細胞的目的，正常細胞因自身可合成門冬酰胺，蛋白合成受抑制影響不大，但在肝及胰腺等代謝旺盛的器官，蛋白合成受到影響程度較大，產生的不良反應較多。

目前大部分凝血因子均為蛋白質類分子，且在肝內合成，門冬酰胺酶可使肝合成蛋白質的原料缺乏、功能下降，導致凝血因子合成減少，從而導致凝血功能障礙，表現為各種凝血因子濃度及FIB下降。同時ALL兒童患者應用門冬酰胺酶制劑又有高血栓形成風險［6］，這與門冬酰胺酶具有水解谷氨酰胺的作用密切相關，PEG-ASP可抑制蛋白質C及S的合成，導致動靜脈血栓形成［7］，該研究中 PEGASP組有1例兒童患者應用PEG-ASP后出現頭痛、眼球震顫、驚厥及失語等癥狀，考慮該兒童患者可能系凝血功能異常所致中樞系統血栓或出血，在輸注凝血因子、抗凝藥物、降顱壓等積極治療后上述癥狀消失。

該文研究得出，ALL兒童患者使用PEG-ASP后凝血功能異常情況：FIB降低發生率80.6%，PT延長發生率4.8%，APTT延長發生率30.6%；使用L-ASP后凝血功能異常情況：FIB降低發生率50%，PT延長發生率6%，APTT延長發生率20%。結果顯示ALL兒童患者應用門冬酰胺酶制劑后致凝血功能障礙主要表現為APTT延長及FIB下降，王岳等［8］報道了一組急性淋巴細胞白血病兒童患者使用PEG-ASP后凝血功能異常情況與該文研究結論基本一致。該文研究中PEG-ASP組兒童患者APTT延長及FIB下降發生率比L-ASP組更高，且PEG-ASP組對兒童患者FIB下降影響程度更大，兩組門冬酰胺酶制劑對凝血功能影響的差別有統計學意義，這與既往研究［3，9］有顯著差異。

研究認為［10］，凝血共同途徑FIB的降低可能是導致APTT、PT延長的原因，同時該研究中兒童患者凝血功能異常數據顯示APTT、PT延長兒童患者幾乎均有FIB下降，預測ALL兒童患者應用門冬酰胺酶制劑后引起的APTT、PT延長，聯合輸注FIB可能效果會更佳。

既往文獻報道PEG-ASP有比L-ASP不良反應少的優點，但該研究結果顯示PEG-ASP除無須反復注射外，并未顯示出顯著的優勢，相反從數據分析及該研究中的臨床應用過程均顯示PEG-ASP對凝血功能的影響遠大于L-ASP，與既往研究結果相反。該文僅研究了兩種門冬酰胺酶制劑對凝血功能的影響，并未隨訪兒童患者的其他并發癥及兒童患者遠期預后，因此有局限性，就結果而言，PEGASP并未顯示出明顯的優勢，該文研究中兩種門冬酰胺酶制劑對凝血功能影響的結果對臨床應用及選擇合適的門冬酰胺酶制劑仍有指導意義。

綜上所述，PEG-ASP與L-ASP對ALL兒童患者凝血功能的影響主要表現在APTT延長及FIB不同程度下降，且二者對凝血功能影響差別有統計學意義，PEG-ASP對FIB的影響尤為顯著，這與該文研究范圍內臨床應用過程中二者對凝血功能影響的結果是一致的，且嚴重的凝血功能異常會明顯延長兒童患者化療療程，臨床上在使用這兩種門冬酰胺酶制劑時應定期監測兒童患者凝血功能，及時恰當使用相應血液制品應對不良反應，同時根據兒童患者凝血功能異常的程度及兒童患者個體情況選擇或及時更換合適的門冬酰胺酶制劑。

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