重建鋼板修復胸骨缺損病例報告并文獻復習

葉 勇，李 川，葛 楠，韓 斌，夏麗紅，矯文捷

胸骨病變切除后的缺損，多需同期修復重建。筆者采用重建鋼板一期修復胸骨部分切除后缺損1例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 患者，男，52歲。因胸骨疼痛半年入院，無發熱，否認局部外傷史。入院檢查發現胸骨上半局部高起，質硬，無壓痛。行胸部CT掃描（圖1）、胸骨三維重建掃描（圖2）、全身放射性同位素骨掃描、心電圖、心臟超聲、肺功能、血常規、肝腎功能等檢查。術前明確為胸骨角部病變，無手術禁忌證，患者及其家屬簽署手術知情同意書。

圖 1 胸部CT掃描示胸骨角局部骨質增生及破壞征象

圖 2 胸骨三維重建示胸骨角部骨質增生及破壞

1.2 手術方法 在全身麻醉下行胸骨部分切除并鋼板螺絲釘胸骨修補重建術。術中探查：胸骨柄下部、胸骨體上部局限性病灶，局部骨質破壞及硬化，病變未累及胸骨后縱隔組織及內乳動脈。手術過程：取胸骨正中切口，首先切除病變胸骨，切除范圍：上緣沿第一肋骨下緣，下緣沿第四肋骨上緣，兩側切除第2、3肋軟骨，切緣距離腫瘤2 cm以上，保護兩側內乳動脈。術中快速病理學檢查，報告示手術切緣未見異常。取合適長度、寬度的內固定鋼板兩塊，分別以螺絲釘固定鋼板于遠近端保留胸骨上（圖3）。雙側第2、3肋骨游離端分別縫合固定于鋼板上。游離大網膜，由胸骨后上提，填塞于胸骨缺損部位。胸骨后置縱隔引流管，胸骨加壓包扎固定。

圖 3 鋼板螺絲釘重建胸骨

2 結果

切除標本常規病理學檢查，報告示：肉眼所見送檢部分胸骨組織，大小7.5 cm×4 cm×2 cm，距兩側胸骨斷端1 cm見骨質膨脹區，范圍5 cm×4 cm，質硬。最終診斷：（1）送檢部分胸骨，骨小梁間纖維組織增生伴小血管增生、擴張，部分區域呈慢性化膿性炎伴小膿腫灶形成；周邊除造血細胞外可見多量漿細胞及淋巴細胞浸潤；（2）手術切緣未見特殊?；颊咝g后3 d拔出縱隔引流管，術后1周傷口拆線，痊愈出院。無術后并發癥發生。術后隨訪1年，胸廓固定良好，無復發，患者無明顯不適，生活、工作正常。

3 討論

3.1 胸骨重建的基本原則 胸骨重建多見于胸骨病變切除術后，胸骨部分、大部甚至完全缺損的修復。胸壁骨性腫瘤的發病率約占全身骨腫瘤的2%～10%，其中約80%位于肋骨及肋軟骨，約20%在胸骨。胸骨腫瘤多為惡性，大約60%為原發性惡性腫瘤，40%為轉移性惡性腫瘤，好發于胸骨柄，很少侵犯胸鎖關節，手術切除為首選治療方案。胸骨腫瘤，即使是良性腫瘤，如軟骨瘤、侵襲性纖維瘤等，也需擴大切除，手術切緣應距腫瘤2～5 cm以上，以避免切緣腫瘤細胞殘留或腫瘤復發［1-3］。慢性胸骨骨髓炎更為少見，但多需手術治療。為保護胸骨后臟器，維持胸廓穩定性，避免反常呼吸，胸骨缺損多需一期修復重建。缺損面積較小者可用胸肌或帶蒂肌瓣等覆蓋，缺損超過胸骨1/2，特別是全胸骨切除者應采用硬質材料代替胸骨修復缺損。

3.2 胸骨重建臨床研究現狀 胸骨重建病例臨床較少見。陳剛等［4］報告4例胸骨擴大切除后，同期行有機玻璃人工假體重建胸壁，術后效果滿意。孫立陽等［5］回顧分析83例胸壁腫瘤患者的臨床資料，其中胸骨腫瘤占12例，10例胸骨腫瘤切除后采用有機玻璃板或同種異體胸骨重建，術后1例全胸骨切除胸壁重建者并發胸腔感染，其余病例術后恢復順利。 虞桂平等［3］和韓連奎等［6］分別報告 3 例和 2 例用鈦板修復胸骨缺損，術后1例切口液化，二期皮瓣轉移修復創面后愈合，其余病例均一期愈合。他們認為鈦板具有與骨組織相匹配的硬度和彈性模量，大小、長度可按需選擇和裁取，密度小，強度高，有良好的生物相容性，排斥反應小，整形效果好，不影響CT、MRI檢查等優點。吳顯寧等［7］報告鈦板聯合Teflon補片重建胸骨腫瘤切除后胸壁缺損，鈦板重建骨性胸廓，Teflon補片覆蓋于鈦板表面，與周圍軟組織縫合固定，減小殘腔，恢復胸廓密閉性。文獻報告鈦網重建胸壁缺損近期療效滿意，而且鈦網結合自體胸大肌轉移肌瓣重建胸骨部分切除后的胸壁缺損安全性、可靠性更優越。 Liu 等［8］和王輝等［9］也報告鈦網重建胸骨取得良好效果。Kazutaka等［10］報告1例胸骨軟骨肉瘤，胸骨大部切除后，鈦網修復缺損，鈦網表面再覆蓋腹直肌肌瓣，可形成良好的彈性和剛性。Kim等［11］報告1例38周齡的Cantrell`s五聯征女嬰病例，先天性胸骨下段缺如，他們設計的胸骨缺損修補方案為：用下部肋弓聯合生物相容性Permacol○R補片重建下段胸骨缺損。他們認為該方法簡單安全，治愈效果好。筆者前期曾報告［12］用同種異體胸骨修復胸骨缺損，同時用大網膜填塞空腔，取得良好臨床效果，其特點在于：硬度及穩定性好，組織相容性好，塑型更接近生理狀態，可穿透 X線。但同種異體胸骨取材有限，需預處理并液氮冷凍存儲，需在大型醫療單位才有條件施行。該例采用重建鋼板修復胸骨缺損，聯合大網膜填塞殘腔，取得良好療效。重建鋼板是骨科最常用的內固定材料，其安全性、組織相容性、材料強度毋庸置疑，型號多種多樣，可選擇性高，且可以進行裁剪、塑型，使用非常方便；最明顯的缺點是缺乏伸展性。近年Lee等［13］報告一例腎癌切除術后胸骨轉移瘤病例，胸骨轉移瘤切除，使用甲基丙烯酸質材料聯合聚丙烯縫線網重建胸骨。Slobodan等［14］報告一例胸骨結核病例，病灶切除后同樣采用甲基丙烯酸質材料重建，隨訪兩年，塑型及功能良好。甲基丙烯酸質組織相容性好，固化前延展性強、可塑性好，固化后強度大、穩定性強。

3.3 問題與展望 胸骨缺損修補可采用多種不同的材料，并有多種不同的方法。由于胸骨腫瘤病例較少且病理差異大，難以進行前瞻性的研究以比較治療效果和安全性。所以，以何種方法、使用何種材料修復胸骨缺損最為合理，仍無定論。理想的重建材料應具備以下條件：（1）硬度及穩定性好，能防止胸壁浮動；（2）組織相容性好，不發生排斥反應，可在體內長期存留；（3）便于切割、塑形及固定；（4）便于滅菌；（5）可穿透X 線。修補材料可分為人工材料和生物材料，各有特點，各具優點。人工材料有鈦板、仿生顱骨、有機玻璃、鈦網、Marlex網等。但人工材料可能存在異物反應，易感染，不能隨呼吸運動伸展等缺點。生物材料有帶蒂胸大肌肌瓣、自體肋骨、同種異體胸骨等。使用生物材料，取材有限，可能會增加手術創傷。近年文獻報告的修復材料主要以有機玻璃板、鈦板、鈦網、同種異體胸骨為主，部分輔以生物或人工材料覆蓋填塞創面。相信隨著新型醫用材料的研制，臨床經驗的總結，臨床研究的提高及3D打印技術在臨床醫學中的應用，胸骨重建的材料、方法會更加合理有效。

［1］ ATHANASSIADI A，KALAVROUZIOTIS G，RONDOGIANNI D，et al．Primary chest wall tumors：early and long term result of surgical treatment［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（6）：589-593．

［2］ CHAPELIER AR，MISSANA MC，COUTURAUD B，et al．Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors［J］．Ann Thorac Surg，2004，77（3）：1001-1007．

［3］虞桂平，黃斌.鈦板在胸骨腫瘤胸骨切除治療中的運用［J］.中國組織工程研究，2012，16（34）：6431-6434.

［4］陳剛，石文君.胸骨腫瘤切除重建胸壁4例［J］.實用醫學雜志，2010，26（24）：4618-4619.

［5］孫立陽，張剛，王國新，等.胸壁腫瘤切除與胸壁重建［J］.中國腫瘤臨床與康復，2011，18（4）：346-349.

［6］韓連奎，許川，張慶斌，等.顱骨鈦板在胸骨腫瘤切除胸壁重建術中的應用［J］. 現代醫藥衛生，2013，29（21）：3356-3357.

［7］吳顯寧，陳名久，喻風雷.鈦板聯合Teflon補片重建胸骨腫瘤切除后胸廓［J］. 中國修復重建外科雜志，2011，25（10）：1224-1226.

［8］ LIU ZC，ZHAO H.Titanium internal fixation system used for sternum reconstruction after resection of chondrosarcoma［J］.Chinese medical journal，2010，123（18）：2621-2622.

［9］王輝，王保倉.胸骨腫瘤切除與鈦網重建胸骨的臨床研究［J］.河北醫藥，2012，34（3）：424.

［10］ KAZUTAKA K，TOMOYA S，NAOYUKI H，et al.Chondrosarcoma from the sternum：reconstruction with titanium mesh and a transverse rectus abdominis myocutaneous flap after subtotal sternal excision［J］.International medical journal of experimental and clinical research，2012，18（10）：CS77-81.

［11］ KIM CK，CHO HM，SON BS.Neo-sternum reconstruction using costal cartilage approximation and small Permacol○Rpatch repair in the treatment of Cantrell pentalogy：a case report［J］.Journal of Cardiothoracic Surgery，2015，10（1）：40.

［12］李川，沈毅，魏煜程，等.同種異體胸骨移植重建胸骨三例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（2）：174-176.

［13］ LEE SY，LEE SJ，LEE CS，et al.Sternum resection and reconstruction for metastatic renal cell cancer［J］.International Journal of Surgery Case Reports，2011，2（4）：45-46.

［14］ SLOBODAN M，NENAD NG，MRVIC S，et al.Sternum Resection and Chest Wall Reconstruction with Metaacrilate Implant in Tuberculosis［J］.Indian Journal of Surgery，2013，75（1）：257-260.