血清抗磷脂酶A2受體抗體水平對特發性膜性腎病診斷和病情評估的臨床價值

魏 萍，王艷俠，尹 娣，馬 健，石書梅

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是臨床常見的以非選擇性大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現的原發性腎小球疾病，伴有慢性腎功能衰竭風險。其典型的病理學特征是腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚，伴節段性或球性硬化；免疫熒光檢查可見IgG和C3沿腎小球上皮下和基底膜內細顆粒狀沉積；電鏡下可見電子致密物在基底膜的不同部位沉積。IMN是引起成年人大量蛋白尿的最常見原因，可達20%～30%。2009年，Beck等在IMN患者的腎小球足細胞中首次發現抗磷脂酶A2受體抗體 （M-type phospholi-pase A2 receptor，PLA2R）的自身抗體，同時證實了其可能為IMN的靶抗原，IMN患者血清中抗PLA2R抗體陽性率高達70%。目前，國內關于這方面的報道還很少，該研究旨在分析抗PLA2R抗體在國內成人IMN患者中的表達水平，評價其在特發性膜性腎病診斷和病情評估中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組2015年8月—2016年11月收集患者血清標本218例，其中IMN組120例和NIMN組98例（其中狼瘡性腎炎45例，乙肝病毒相關性腎炎23例，淀粉樣變性病3例，IgA腎病17例，紫癜性腎炎10例）全部來自筆者所在醫院腎內科并行腎穿刺活檢的住院患者；其余100例為健康對照組，來自該院體檢中心進行健康查體的健康人群。IMN組男72例，女48例；年齡22～65歲，平均41.2歲。NIMN組男60例，女38例；年齡23～62歲，平均39.9歲。健康對照組男65例，女35例；年齡23～65歲，平均43.5歲。三組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 檢測用酶標儀為DNM-9606，選用的PLA2R試劑盒由EUROMMUN提供。

1.3 方法 用普通真空采血管采集受試者空腹靜脈血3 ml，室溫靜置30 min，1200 r/min離心5 min收集血清，保存于-20℃冰箱待用。采用酶聯免疫吸附法，同時檢測IMN組、NIMN組和健康對照組血清中的抗PLA2R抗體水平，其中抗PLA2R抗體＞20 U/ml為陽性，按說明書操作。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計學軟件。采用χ2檢驗比較IMN組、NIMN組和健康對照組中抗PLA2R抗體的陽性率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血清抗PLA2R抗體表達水平比較 研究結果表明，IMN組患者血清抗PLA2R抗體陽性率明顯大于NIMN組，NIMN組和健康對照組抗PLA2R抗體均為陰性，差異具有統計學意義 （χ2=60.76，P＜0.01）。 該研究中 ELISA法檢測抗 PLA2R抗體的敏感性為72.5%，特異性為100%。見表1。

表1 318例病例組抗PLA2R抗體的檢測結果

2.2 血清抗PLA2R抗體表達水平與腎穿刺活檢組織病理診斷結果比較 血清抗PLA2R抗體表達水平與腎穿刺活檢組織病理診斷結果相關性分析發現，兩種方法比較的 χ2值為 33.00，P＜0.001，其陽性符合率為72.5%，陰性符合率為100%；對比分析Kappa 一致性檢驗的結果，Kappa=0.703，P＜0.001，見表2。

表2 患者抗PLA2R抗體與腎穿刺病理診斷的相關性比較（例）

2.3 血清抗PLA2R抗體表達水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較 采用線性趨勢卡方檢驗研究血清抗PLA2R抗體水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期的關系，結果χ2=0.181，P=0.671，故血清抗PLA2R抗體表達水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期不存在線性關系。見表3。

表3 血清抗PLA2R抗體表達水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較

3 討論

抗PLA2R抗體是一個相對分子質量為185000的多功能M-型糖蛋白受體，屬于C性凝集素超家族中甘露醇受體家族，由一個富含半胱氨酸N端的細胞外部分、一個纖維連接蛋白樣的區域、8個C型凝集素域重復串聯序列、一個跨膜區域和一個較短的 C 端作為細胞內部分而構成［1］。 Beck 等［2］的研究發現抗PLA2R抗體只在特發性膜性腎病患者的足細胞上表達，而在繼發性膜性腎病及其他腎小球疾病中并不表達。且發現IMN組患者中隨著臨床治療，抗PLA2R抗體的水平會下降甚至轉陰。其報道大約75%的IMN患者血清中可以檢測出抗PLA2R抗體。該實驗檢出率達到72.5%。證明了抗PLA2R抗體作為靶抗原在IMN發病機制中的重要地位。IMN患者中抗PLA2R抗體主要為IgG4亞型，是腎小球沉積物中的主要免疫球蛋白亞類，從IMN患者沉積物中洗脫的IgG可識別PLA2R，PLA2R主要在IMN患者腎小球足細胞呈高表達，并與IgG4共定位于IMN患者腎小球的免疫復合物中，因此，PLA2R是導致IMN的一個主要抗原，檢測血清中的抗PLA2R抗體對于診斷和評估IMN病情活動很可能具有重要作用［3］。

該研究采用ELISA法檢測三組研究對象血清中抗PLA2R抗體水平，觀察抗體陽性率與IMN組病理診斷和膜性腎病病理分期的關系。檢測患者血清中抗PLA2R抗體敏感度為72.5%，特異度為100%，此研究與Beck等、國內周廣宇等研究結果一致，進一步證實了抗PLA2R抗體在IMN診斷中的臨床應用價值。在該研究中，120例IMN組有32例抗PLA2R抗體陰性，究其原因，可能與以下幾點有關：（1）抗PLA2R抗體分為多種亞型，患者體內可能存在結構功能相似但為其他亞型的抗體。近期Tomas等［4］研究證實腎小球足細胞上除PLA2R抗體外，還存在1型血小板反應蛋白7A域（THSD7A），其是參與IMN患者發病的第二抗原。THSD7A和PLA2R具有相似的結構和生化特性。這將有助于進一步研究IMN的分子發病機制。（2）檢測技術不夠完善，標本采集期間，病情可能有所緩解或治療過程中，患者的病理性免疫活動已經減弱或消停。（3）實驗方法不同，試劑的不同，可能會導致結果的差異。

該研究結果顯示抗PLA2R抗體與腎活檢病理診斷的陽性符合率、陰性符合率和一致性都非常好，且98例非特發性膜性腎病組和100例健康對照組中無一例陽性結果。腎活檢病理作為診斷腎病的金標準，說明抗PLA2R抗體的檢測對特發性膜性腎病患者有重要的臨床價值，能很好地輔助臨床診斷。

該研究結果顯示，抗PLA2R抗體雖與腎活檢病理診斷的一致性很好，但其與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期無相關性。有研究報道［5］，IMN越嚴重，就更可能檢測出抗PLA2R抗體，表明抗PLA2R抗體水平與腎病情呈正相關。該研究中缺少膜性腎病Ⅳ期的病例，可能會致血清抗PLA2R抗體表達水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較中各分期陽性率比較有所誤差。

有研究認為，抗PLA2R抗體與PLA2R抗原共同定位于腎小球基底膜和毛細血管襻周圍，屬于IgG4型，而且其含量的高低與尿蛋白的消長有相關性［6］。當IMN患者經免疫抑制藥治療獲得緩解或自發緩解后該抗體迅速轉陰［7］。說明抗PLA2R抗體的檢測不僅對特發性膜性腎病患者的診斷有重要的臨床價值，而且對臨床醫師根據其含量的升降趨勢結合24小時尿蛋白評估患者病情和指導臨床用藥有重要的參考價值。有研究報道，該抗體的出現早于蛋白尿［8］，這是因為機體免疫異常的恢復早于臨床表現的緩解。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體對特發性膜性腎病患者具有重要的價值，不僅對特發性膜性腎病患者的病理診斷有重要的輔助作用，而且對臨床評估患者病情和指導臨床用藥有重要的參考價值。但抗PLA2R抗體在特發性膜性腎病中的分子作用機制和其在腎小球足細胞上的作用以及血清無創性檢查能否在不久的將來取代腎穿刺，這仍需進一步地進行大樣本、多中心的臨床研究來探索和證實。

［1］ RONCO P，DEBIEC H．Target antigens and nephritogenicantibodies in membranous nephropathy：of rats and men［J］．Semin Immunopathol，2007，29（4）：445-458．

［2］ BECK LH JR，BONEGIORG，LAMBEAU G，et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2009，361（1）：11-21.

［3］ BECK LH JR，FERVENZA FC，BECK DM，et al.Rituximabinduced depletion of anti-PLA2R autoantibodies predicts response in membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（8）：1543-1550.

［4］ TOMAS NM，BECK LH，MEYER-SCHWESINGER C，et al.Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2014，371（24）：2277-2287.

［5］牛廣山，高玉潔，王柏山，等.磷脂酶A2受體抗體在特發性膜性腎病中的診斷價值［J］. 中華腎臟病雜志，2015，38（9）：595-599.

［6］ QIN W，BECK LH，ZENG C，et al.Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（6）：1137-1143.

［7］ HOFSTRA JM，BECK LH JR，BECK DM，et al.Antiphospholipase A（2） receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（6）：1286-1291.

［8］ DEBIEC H，RONCO P.Immunopathogenesis of membranous nephropathy：an update［J］.Semin Immunopathol，2014，36（4）：381-397.