超聲—刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯在老年股骨近端骨折手術中的應用

馮寶瑩+張習良+游玉媛+杜杰強

【摘要】 目的 探究超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯在老年股骨近端骨折手術中的應用效果。方法 150例>70歲、美國麻醉醫師協會（ASA）分級1～3級的老年股骨近端骨折手術患者， 隨機分為超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯組（A組）、后路腰叢組（B組）和腰麻組（C組）， 每組50例。比較麻醉過程中麻醉效果、術后麻醉相關并發癥， 近期及遠期死亡率。結果 術前1 d（T0）三組血流動力學指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；切皮（T1）～縫合（T4）時三組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。T1～T4時A組與B組輔助吸入七氟烷濃度比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要應用血管活性藥。B組2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要應用血管活性藥。B組發生麻醉效果不全需插入喉罩例數多于A組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。C組有13例需要應用血管活性藥， 與A組需要應用血管活性藥例數比較差異有統計學意義（P<0.05）。三組近期、遠期死亡率及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯具有良好麻醉效果， 對老年股骨近端骨折患者血流動力學指標影響較小， 并發癥少， 具有較高的應用價值。

【關鍵詞】 超聲-刺激儀雙重引導；多點式前路腰叢阻滯；老年股骨近端骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.004

【Abstract】 Objective To investigate the application effect of multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator in the treatment of elderly proximal femoral fracture. Methods A total of 150 elderly patients over 70 years old and American Society of Anesthesiologists （ASA） graded 1～3 with proximal femoral fracture were randomly divided into multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator group （group A）， posterior lumbar plexus group （group B） and lumbar anesthesia group （group C）， with 50 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， postoperative anaesthesia related complications， short-term and long-term mortality. Results There was no statistically significant difference in hemodynamic indicators in 1 d before operation （T0） （P>0.05）， and there was statistically significant difference at cutting （T1） ～ suturing （T4） between the three groups （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference in assisted inhalation of sevoflurane concentrations at T1 ～ T4 （P>0.05）. Group A had 2 cases with laryngeal mask due to poor breathing， 2 cases due to incomplete anesthesia and 2 cases due to vasoactive drug requirement， which were 2， 7 and 5 cases in group B. Group B had more cases with laryngeal mask due to incomplete anesthesia than group A， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Group C had 13 cases required vasoactive drug， which had statistically significant difference comparing with group A （P<0.05）. Three groups had no statistically significant difference in short-term and long-term mortality and incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion Multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator shows good anesthesia effect with little influence on hemodynamic indexes of elderly patient with proximal femoral fracture and fewer complications， and it has high application value.endprint

【Key words】 Dual guidance of ultrasound-stimulator； Multi-point anterior lumbar plexus block； Elderly proximal femoral fracture

目前， 國內外對老年股骨近端骨折麻醉方式趨向使用外周神經阻滯技術。大多采用后路腰叢加坐骨神經阻滯技術， 再放置喉罩做吸入全身麻醉或靜脈輸注異丙酚和用阿片類藥物[1]。老年股骨近端骨折手術患者手術耐受性較差， 探究優勢麻醉方式具有重要意義。本研究選取2016年1月～2017年6月本院收治的>70歲、ASA分級1～3級的老年股骨近端骨折手術150例患者為對象。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取2016年1月～2017年6月本院收治的>70歲、ASA分級1～3級的老年股骨近端骨折手術150例患者為對象， 其中男48例， 女102例；平均年齡（72.8±7.2）歲。患者均為股骨近端骨折進行閉合內固定， 均首次行髖部手術， 無腰源性疼痛、糖尿病、神經系統疾病史， 心功能1～3級， 無呼吸衰竭；獲得本院倫理委員會批準， 并與患者簽署知情同意書。將患者隨機分為超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯組（A組）、后路腰叢組（B組）和腰麻組（C組）， 每組50例。

1. 2 方法 患者入室后監測血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）等， 開放上肢靜脈通路， 面罩吸氧， 予以咪達唑侖注射液（力月西）0.02 mg/kg靜脈注射， 連續動脈血壓監測。超聲神經刺激器雙重引導下多點式前路腰叢阻滯技術操作如下：用超聲及神經刺激儀引導， 股神經注射0.5%羅哌卡因15 ml， 股外側皮神經注射0.5%羅哌卡因8 ml， 髂腹、下髂腹股溝神經注射0.3%羅哌卡因10 ml。A組按上述方法行神經阻滯后， 予0.08～0.16 mg/kg依托咪酯靜脈注射， 放置鼻咽通氣道， 保留自主呼吸面罩吸入七氟烷， 記錄維持手術各階段（切皮、復位、內固定、縫合）BP、HR， 較基礎值變化≤10%的吸入七氟烷濃度（Mac）， 必要時用血管活性藥物[去氧腎上腺素、鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）、艾司洛爾]調節BP及HR， 記錄需用血管活性藥物例次。監測自主呼吸頻率、潮氣量、呼末二氧化碳及血氣分析， 在呼吸不好或麻醉效果不全時及時置入喉罩控制呼吸， 記錄置入喉罩控制呼吸例數。B組以0.5%羅哌卡因30 ml超聲-刺激儀雙重引導下后路腰叢阻滯代替多點式前路腰叢， 其余相同[2]。C組行腰麻， 用0.5%等比重羅哌卡因10～15 mg， 要求阻滯成功且平面控制在胸椎（T）10～12， 記錄維持手術各階段BP、HR， 較基礎值變化>10%時使用血管活性藥物， 記錄需使用例次。記錄C阻滯失敗例數及因椎管內阻滯禁忌證無法如期施行例數。三組皆術后隨訪， 記錄術后并發癥及死亡率。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較麻醉過程中呼吸及循環的穩定性、麻醉效果、術后麻醉相關并發癥， 記錄近期（30 d）及遠期（1年）死亡率， 觀察血流動力學[3]。觀察術中各個時間患者的血流動力學指標及吸入七氟烷濃度， 血流動力學（指標）包括平均動脈壓（MAP）、HR、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）等， 時間包括T0、T1、復位（T2）、內固定（T3）、T4。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 血流動力學指標及吸入七氟烷濃度 T0時組血流動力學指標比較差異無統計學意義（P>0.05）， T1～T4時三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。T1～T4時A組與B組d 吸入七氟烷濃度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 麻醉效果 A組2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要應用血管活性藥。B組2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要應用血管活性藥。B組發生麻醉效果不全需插入喉罩例數多于A組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。C組術中HR、BP波動較大， 有13例需要應用血管活性藥， 3例腰麻操作失敗， 5例有禁忌， 改行A組麻醉方法， 數據不納入統計。C組與A組需要應用血管活性藥例數比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 近期、遠期死亡率及并發癥情況 三組近期、遠期死亡率及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

腰叢神經阻滯的范圍主要是股神經、股外側皮神經、閉孔神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經。從解剖上看， 腰大肌間隙腔隙大， 這幾條神經在腰大肌間隙的分布并不集中， 髂腹下、髂腹股溝神經位于腰叢頂端， 從腰叢分出， 股外側皮神經在腰叢常用穿刺的第3或4腰椎橫突水平與股神經及閉孔神經亦有一定的距離。后路腰叢即使注射準確， 仍需要大劑量的局部麻醉藥才能阻滯完善。且后路腰叢穿刺深難度大， 年輕醫生難掌握。后路腰叢阻滯有腰大肌血腫、硬膜外擴散、雙側阻滯的風險[4-7]。股外側皮神經與髂腹下神經有部分分支共同支配股骨近端表面的皮區感覺， 阻滯不全可能影響麻醉效果。后路腰叢阻滯的不全性會增加輔助的吸入或者靜脈藥量， 增加呼吸抑制及蘇醒延遲的可能， 若保留自主呼吸可能會增加二氧化碳潴留及缺氧率， 導致需要控制呼吸幾率增加。對于老年患者， 尤其是呼吸系統有疾病者， 麻醉中控制呼吸可能會增加術后肺感染及呼吸衰竭的幾率[8-10]。超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯能減少輔助的吸入或者靜脈藥量， 無腰大肌血腫、硬膜外擴散及雙側阻滯風險， 同時不受使用抗凝藥物的影響， 對老年患者更安全和有效。endprint

綜上所述， 超聲-刺激儀雙重引導下多點式前路腰叢阻滯具有良好麻醉效果， 且對患者血流動力學指標影響比較小， 并發癥少， 具有較高的應用價值。

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[收稿日期：2017-10-16]endprint