2型糖尿病患者亞臨床甲狀腺功能減退與白蛋白尿的關系研究

黃德斌+章臻翊+章婷

摘 要：目的 探討2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者的臨床特征，分析SCH與24 h白蛋白尿排泄率的關系。方法 采用回顧性研究方法，選取在我院內分泌科住院的資料完整的826例T2DM患者，分析患者的一般資料、生化指標、甲狀腺功能和UAER，同時將SCH患者按蛋白尿分層，比較各組甲狀腺功能。采用非條件Logistic多元逐步回歸分析SCH與UAER的關系。結果 18.40%的T2DM患者合并SCH，SCH組患者eGFR 較低而UAER較高（P<0.05），SCH合并蛋白尿組患者FT4下降，TSH升高（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，血清TSH水平是UAER 的獨立危險因素（r=0.353，P<0.05）。結論 T2DM合并SCH患者UAER升高，SCH是T2DM患者合并白蛋白尿的獨立危險因素。

關鍵詞：2型糖尿病；亞臨床甲狀腺功能減退癥；尿蛋白排泄率

中圖分類號：R587 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.030

文章編號：1006-1959（2018）02-0089-03

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with subclinical hypothyroidism and the relationship between SCH and 24 h albuminuria excretion rate.Methods A retrospective study was conducted to select 826 T2DM patients with complete data in our hospital for endocrinology.The general data，biochemical indexes，thyroid function and UAER were analyzed.Patients with SCH were stratified by proteinuria and the thyroid function was compared between groups.The relationship between SCH and UAER was analyzed by non-conditional Logistic multiple stepwise regression.Results 18.40% of T2DM patients with SCH，SCH patients with lower eGFR and higher UAER （P<0.05），patients with SCH combined proteinuria FT4 decreased，TSH increased（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that serum TSH level was an independent risk factor for UAER（r=0.353，P<0.05）.Conclusion UAER is elevated in patients with T2DM complicated with SCH，SCH is an independent risk factor for albuminuria in T2DM patients.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Subclinical hypothyroidism；Urinary protein excretion rate

2型糖尿病（T2DM）患者中亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）的發病率大約為2%～17%。SCH是心血管疾病的獨立危險因素，與動脈粥樣硬化和冠心病密切相關。研究報道，SCH 患者易出現血管內皮功能障礙而導致動脈粥樣硬化。在2型糖尿病患者中，白蛋白尿不僅能很好預測糖尿病腎病和心血管疾病，也是血管內皮功能障礙的重要標志。然而，2型糖尿病SCH與白蛋白尿之間的關系鮮有報道。本文回顧性研究我院2015年1月～2016年6月內分泌科住院2型糖尿病患者，探討二者關系，旨在為糖尿病慢性并發癥防治提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經本院倫理會同意，回顧2015年1月～2016年6月在我院內分泌科住院的T2DM患者986例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中未檢測甲狀腺功能和/或24 h尿白蛋白排泄率（UAER）的共87例。排除標準：既往已明確診斷甲狀腺疾病并接受治療者、服用影響甲狀腺功能藥物者、有其它自身免疫疾病、嚴重肝腎疾病、急性感染及惡性腫瘤。最終納入826例，其中合并甲狀腺功能亢進17例（2.06%），亞臨床甲狀腺功能亢進30例（3.63%），臨床甲狀腺功能減退26例（3.15%），SCH者152例（18.40%），甲狀腺功能正常601例（72.76%）。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄糖尿病患者性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、收縮壓、舒張壓、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、肌酐、腎小球濾過率、24 h尿白蛋白排泄率。

1.2.2亞臨床甲狀腺功能減退定義 血清FT4正常，而TSH高于正常參考值上限為亞臨床甲狀腺功能減退。本院FT4正常值參考范圍為0.7～1.48 ng/dl，TSH為0.35～4.94μIU/ml。甲狀腺功能采用化學發光法測定。

1.2.3尿微量白蛋白尿排泄率測定及分組 所有患者在血糖控制尚可（空腹血糖<10 mmol/L）、無其它應激情況下測定。24 h UAER<20 μg/min為正常組，24 h UAER在20～200 μg/min為微量白蛋白尿組，24 h UAER>200 μg/min為臨床白蛋白尿組。endprint

1.3統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計學分析。計數資料用率或構成比描述，正態分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗。暴露因素的危險程度用優勢比（OR）。多因素分析用非條件Logistic多元逐步回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料及生化資料比較 與甲狀腺功能正常組相比，SCH組年齡較大、BMI較高，eGFR 水平較低而TSH、UAER水平較高（P<0.05），見表1、表2。

2.2白蛋白尿與甲狀腺功能的關系 微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組與正常蛋白尿組相比，FT3水平無明顯差異（P>0.05），FT4水平下降，TSH水平升高（P<0.05），但甲功水平在微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組未發現差異，見表3。

2.3白蛋白尿與甲狀腺功能的關系 以UAER為因變量，以TSH、年齡、性別、病程、BMI、HbA1c、TG、LDL-c、eGFR等為自變量，多因素線性相關分析顯示，UAER與TSH、年齡、BMI、TG、LDL-c、eGFR呈正相關，而與性別、病程、HbA1c無相關性。見表4～表5。

3 討論

2型糖尿病患者中SCH的發病率各研究報道不一，為2%～17%[1]。本研究中長沙地區2型糖尿病合并SCH的比例為18.40%，與張冬梅[2]的研究相似，提示本地區有較高的發生率，可能與遺傳背景、飲食習慣及入選患者的年齡較高有關。本研究結果顯示，2型糖尿病合并SCH組患者eGFR 水平較低而UAER水平較高，提示甲狀腺激素對腎臟的生理功能起著重要作用。SCH相關的腎功能障礙其機制可能為[3-4]：①SCH狀態下，甲狀腺激素相對不足引起心輸出量減少，外周血管阻力增加和腎內血管收縮，導致腎臟血流動力學異常；②低代謝狀態使同型半胱氨酸及糖基化終產物升高，影響腎微循環，導致腎損傷。

本研究將合并SCH的2型糖尿病患者按蛋白尿程度分層，結果發現，與正常蛋白尿組相比，微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組FT4水平下降而TSH水平升高，進一步作微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組的甲功比較，二組間未存在明顯差異。提示甲狀腺激素水平（FT4、TSH）的變化可預測糖尿病腎病，但不能進一步評估腎病的嚴重程度。

多因素線性相關分析顯示，UAER與血脂正相關，SCH影響血脂代謝，尤其影響TG。但近期有研究顯示，SCH伴隨的內皮功能障礙部分獨立于血脂異常，以內皮依賴的血管舒張功能下降和NO活性受損為特征，且能被左旋T3治療所改善[6]。內皮功能異常不但參與了動脈粥樣硬化，也參與了糖尿病腎病的發病機制。因此，SCH可能通過影響血管內皮功能而對糖尿病腎病的發生發展起重要作用[7]。同時相關分析顯示UAER與糖尿病病程無相關性，似與糖尿病自身發展規律不一致。糖尿病腎病微血管病變往往隨病程呈進展性加重，但UAER僅只能視為早期腎損害的標志，在糖尿病腎病晚期或終末期，因腎小球濾過功能嚴重受損或嚴重低蛋白血癥，可出現UAER與腎病嚴重程度背離的情況。本研究未將eGFR分層來分析UAER與病程的相關性，可能出現陰性結果。

總之，2型糖尿病患者SCH與白蛋白尿獨立相關。然而，本研究為橫斷面調查，樣本數較小，尚不能建立SCH與蛋白尿間的因果關系。因此，尚需作進一步的臨床前瞻性研究來確定SCH對蛋白尿的直接作用。

參考文獻：

[1]Han C，He X，Xia X.Subclinical Hypothyroidism and Type 2 Diabetes：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PLoS One，2015，10（8）：e0135233.

[2]張冬梅，張莉，鄭瑩瑩等.亞臨床甲狀腺功能減退與2型糖尿病慢性并發癥的關系[J].中國糖尿病雜志，2014，22（1）：25-29.

[3]Furukawa S，Yamamoto S，Todo Y.Association between subclinical hypothyroidism and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Endocr J，2014，61（10）：1011-1018.

[4]葛永純，謝紅浪，徐峰.糖尿病腎病微量白蛋白尿患者腎臟組織損傷及病情變化的研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（3）：207-212，269.

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[6]El-Eshmawy MM，Abd El-Hafez HA，El Shabrawy WO.Subclinical hypothyroidism is independently associated with microalbuminuria in a cohort of prediabetic egyptian adults[J].Diabetes Metab J，2013，37（6）：450-457.

[7]Palma CC，Pavesi M，Nogueira VG.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus[J].Diabetol Metab Syndr，2013，5（1）：58.

收稿日期：2017-7-6；修回日期：2017-7-28

編輯/成森endprint