改良后路腰椎間融合術治療退變性腰椎不穩的臨床效果觀察

伏海平+劉華興+曾顯榮

摘 要：目的 采用改良后路腰椎間融合術治療退變性腰椎不穩，觀察其臨床效果。方法 自2013年6月～2016年3月采用改良PLIF治療退變性腰椎不穩患者26例，所有患者定期隨訪，評估其JOA評分。結果 26例患者隨訪18～30個月，JOA評分由術前（11.38±1.6）分上升到末次隨訪的（27.05±1.4）分，其中優19例，良5例，中2例。所有患者術后1年CT掃描可見完全的椎間骨組織生長，完全骨性融合。結論 改良PLIF治療退變性腰椎不穩癥最大限度的保留了脊柱后柱結構，創傷小，植骨融合率高，臨床療效滿意。

關鍵詞：改良PLIF；聚醚醚酮椎間融合器；退行性腰椎不穩癥

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.071

文章編號：1006-1959（2018）02-0181-03

Abstract：Objective To treat degenerative lumbar instability by modified posterior lumbar interbody fusion and observe its clinical effect.Methods From June 2013 to March 2016，26 patients with degenerative lumbar instability were treated with modified PLIF.All patients were followed up regularly to evaluate the JOA score.Results 26 patients were followed up for 18-30 months.The JOA score increased from （11.38±1.6） to （27.05±1.4） at the last follow-up，of which 19 were excellent，5 were good and 2 were fair.All patients underwent 1-year CT scan showed complete intervertebral bone growth，complete bone fusion.Conclusion The modified PLIF treatment of degenerative lumbar instability retained the posterior column of the maximum structure，small trauma，high fusion rate，clinical efficacy satisfactory.

Key words：Improved PLIF；Polyetheretherketone cage；Degenerative lumbar instability

腰椎退變性不穩定被認為是引起腰痛和坐骨神經痛的常見原因[1]，是引起中老年腰腿痛較常見疾病。后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）具有充分減壓、即刻的腰椎穩定性重建以及可靠骨性融合等特點，是手術治療的首選方式，但傳統的PLIF破壞了后柱結構，創傷大、硬膜囊及神經根牽拉嚴重，髓核的摘除不同程度的使椎體高度丟失，增加了術后后柱不穩定，本次改良PLIF 避免了椎體高度的丟失，穩定了脊柱的重要組成部分，26例患者療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男17例，女9例，年齡53～68歲，平均年齡（57±1.2）歲，L3/4 2例，L4/5 11例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1兩節段椎間失穩3例。伴椎間盤突出17例（18間隙），伴椎管狹窄13例（14間隙）。

1.2臨床表現 患者術前均有腰痛伴下肢放射痛、麻木、小腿脹痛不適感，單側18例，雙側8例。伴有間隙性跛行13例。術前均行腰椎過伸過屈位X片支持退變性腰椎失穩癥，即椎體前后移位≥3 mm，責任椎間隙骺板夾角>10°，并行腰椎CT或MRI檢查觀察硬膜囊及神經根受壓情況。術后每3個月檢查腰椎正側位X線片，術后1年行薄層螺旋CT掃描三維重建檢查植骨融合情況。

1.3方法 采用全身麻醉，俯臥于弓形架上。取后正中人路，暴露需融合節段的棘突、椎板、雙側小關節、橫突根部。在C臂X線機透視下，于病變間隙的上下椎體兩側置入椎弓根螺釘，選擇有癥狀一側行椎板間隙擴大“開窗”，切除同側下關節突下半部及部分上關節突（雙側均有神經癥狀者切除癥狀嚴重側，對側行開窗減壓），“開窗”約15 mm×15 mm骨窗，注意保留椎板的上1/3，切除黃韌帶，徹底松解神經根。腦棉保護神經根及硬脊膜，將神經根及硬膜囊輕輕拉向對側，切開纖維環 ，直視下用專用攪刀呈斜向刮除殘留的髓核、部分纖維環、軟骨終板，直至有點狀滲血的骨性終板融合面，安裝預彎棒，輕度撐開椎間隙，復位不穩椎體，最后擰緊所有螺釘撐開椎間隙，恢復椎間高度，修剪切除的椎板及小關節組織（若骨量不足則取髂后上棘骨塊）成顆粒狀，部分填塞椎間隙的前部打壓植骨，另外部分填充Cage內，根據椎間隙的相應高度，呈內傾45°斜向置入相應型號的聚醚醚酮型Cage，注意cage置入椎間隙中央，椎間置入單枚Cage，松開椎弓根螺釘系統適 當加壓間隙以防Cage 后移人椎管，再以椎弓根螺釘系統適當加壓Cage。

1.4術后處理 患者術中無神經根損傷、無硬膜囊撕裂。術后切口置引流，48 h內拔除。術后應用抗生素1～3 d，術后第1 d行雙下肢直腿抬高訓練，術后1周胸腰支具保護下地行走。1例術后出現皮下脂肪液化壞死，經清創換藥治愈。endprint

2 結果

2.1 臨床療效 26例患者隨訪18～30個月，平均24.2個月。采用JOA下腰痛評分標準29分法（從癥狀、體征、日常生活動作和膀胱bladder function方面）評估臨床療效。好轉率（RIS）=[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]×100%。RIS>75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，RIS<25%為差?；颊哂尚g前平均（11.38±1.6）分，升致末次隨訪的平均（27.05±1.4）分，其中優19例，良5例，中2例。

2.2影像學結果 從影像學評價椎間融合的標準包括：拍攝動力X線片，觀察融合節段在屈伸狀態下沒有相對運動；移植骨塊間有連續骨小梁形成；Cage前方形成骨橋：移植骨塊周圍沒有透亮帶形成；上下終板間形成連續性骨痂。

術后腰椎X線片復查見椎間隙高度恢復，椎體序列恢復，椎弓跟釘及融合器位置良好。術后1年CT掃描三維重建可見椎間完全的骨連接，達到骨性融合，無內固定松動或斷裂，無Cage移位、沉陷，椎管無狹窄。典型病例見圖1。

3 討論

老年退行性腰椎不穩是各種原因引起關節突內聚、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、椎體終板增生，脊柱解剖結構產生了超出其生理限度的移位，椎體間相對移位超過3 mm，一系列病理改變導致腰椎中央管或側隱窩平面容積異常，內徑狹窄，椎體終板件可見骨橋形成，引起神經根、馬尾及血管受壓而出現臨床癥狀，神經根可能在 2個不同水平分別或同時受壓，即中央管、側隱窩。保守治療效果不佳應及早行手術治療。多數學者認同手術指證是：①腰腿痛伴間歇性跛行，并進行性加重者，僅腰痛而無下肢癥狀者不是手術指證；②大部分或進行性神經功能缺失；③出現馬尾神經癥狀；④影像學 M RI檢查椎管直徑<12 mm，或側隱窩直徑<4 mm，硬膜外脂肪層消失，腰腿痛癥狀明顯。

手術治療退變性腰椎失穩癥的目的主要是通過減壓、固定和融合重建脊柱穩定性，即解除神經結構的壓迫和重建椎間關節的穩定性。PLIF是治療退變性腰椎失穩癥有效方法之一[2]。但是通常需行切除包括棘上韌帶、棘間韌帶、全椎板及雙側小關節等后方穩定結構，導致脊柱不穩定，椎體前凸，并進一步破壞矢狀面的平衡，嚴重者可發生Cage移位。并且由于術中硬膜及神經根暴露較多，導致術后硬膜外纖維化、粘連和疤痕形成，后期可引起腰背疼痛綜合癥。

改良PLIF采用癥狀側擴大開窗，在充分減壓的同時，保留了包括棘上韌帶、棘間韌帶、同側部分小關節及椎板、對側穩定結構不受破壞；大量切除作為疼痛源的椎間盤，應用單枚聚醚醚酮型Cage斜形45°置入椎間隙中央代替雙枚Cage，具有以下優點：①選擇癥狀側神經根管松解并作為融合器進入的通路可有效的保留了后方韌帶復合體，避免了穩定結構的過多破壞，減少神經干擾，保留了對側運動結構的附著點，有利于腰背肌功能恢復，可早期下地活動，避免下腰痛及鄰近節段退變的發生。②保留了后方張力帶結構，可通過撐開、壓縮恢復椎間高度和節段前凸，重建矢狀面平衡，有效防止Cage后移，使得椎間隙高度獲得恢復，從而使神經根管恢復張大，繼而減少了術后因椎間隙高度丟失導致神經根管狹窄再次出現神經根癥狀[3]。③選擇單Cage較雙枚Cage簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了出血與創傷，同時降低了患者費用。當然，由于單枚Cage與上下終板的接觸面積明顯較雙枚小，終板的中央部分明顯較周緣薄，抗壓能力相對差，是否會引起放置終板中央的單枚融合器下沉，椎間隙塌陷，內固定失敗等現象需進一步觀察。

術中操作技巧：①處理椎間盤時椎體上終板不要破壞過多，以專用刮匙刮除上下終板前半部分，以提供良好的植骨床，終板后半部分應保留完整，以為Cage 提供良好的支撐，為了確保植骨融合的可靠性，術中的Cage 的間隙及周圍需植骨并填平壓實，防止脫落。②放置 Cage前測量椎間高度，選擇 Cage時注意按此長度減少1～2 mm，避免在加壓時發生過度前凸，放置Cage應在椎體的中央部位，要定位在中線兩側，不要過于靠近椎體中央；先撐開椎間隙，椎間隙前半植骨并塞緊，這樣當加壓椎弓根螺釘系統時，可以恢復腰椎生理前凸，又可以防止Cage向后方滑移。③椎弓根螺釘+ Cage固定基礎上加橫向連接桿，目的在于加強內固定，可防止旋轉利于椎體融合。④有限椎管減壓，其原則是根據術前的定性、定量、定位診斷及術中的病理發現，決定有限的減壓范圍，對狹窄部位于椎間孔者，則應將椎板開窗切除至同側關節突關節外側，才能達到徹底減壓 目的。減壓時決不要去除神經根周圍的脂肪組織，同位和上位神經根應在直視下，避免神經根過度牽拉。

我們認為，手術的目的是改善腰腿痛、間歇性跛行、神經功能缺失等壓迫癥狀。采用改良PLIF治療退變性腰椎失穩癥，創傷小、出血少、保留更多后柱結構，操作簡單減壓徹底，植骨融合率高和椎間隙高度維持良好。當然神經根徹底減壓是保證手術療效的前提，對伴有嚴重椎管狹窄的患者，建議應采用傳統PLIF術。由于椎間融合術犧牲了節段間的運動功能，必將導致相鄰節段退變加速，更為遠期的臨床影響和影像學改變有待于我們進一步的隨訪和探討。

參考文獻：

[1]那國巖，韓學剛，遲天航.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術療效分析[J].中國當代醫藥，2011，18（15）：164-165.

[2]林曉毅，林風暉，袁華澄，等.改良經后路腰椎間融合術治療腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩45例分析[J].福建醫藥雜志，2014，36（3）：20-23.

[3]仇胥斌，陳亮，莊明，等.改良椎間孔腰椎體間融合術治療腰椎管狹窄癥[J].江蘇醫藥，2012，38（8）：964-965.

收稿日期：2017-8-14；修回日期：2017-09-13

編輯/王朵梅endprint