背側入路加壓螺釘內固定治療舟狀骨骨折臨床研究

高希林+魏屹東+季明華

摘 要：目的 總結背側入路加壓螺釘內固定治療舟狀骨骨折的技巧及療效。方法 采用回顧性分析，我院自2015年6月～2016年6月采用腕部背側切口加壓螺釘內固定治療新鮮舟狀骨骨折15例。按舟狀骨骨折Herbert分型B1型6例；B2型7例；B4型2例。結果 所有患者均獲滿意復位及固定。平均隨訪12個月，骨折均獲Ⅰ期愈合。Mayo腕關節功能評分：優10例；良3例；滿意2例。結論 舟狀骨骨折背側入路加壓螺釘內固定顯露良好，操作簡單，后期恢復良好，是臨床上治療腕舟狀骨骨折的較為理想的治療方案。

關鍵詞：舟狀骨；加壓螺釘；背側入路

中圖分類號：R687.3；R683.41 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.070

文章編號：1006-1959（2018）02-0179-02

Abstract：Objective To summarize the skills and effects of dorsal approach compression screw internal fixation for the treatment of scaphoid fractures.Methods A retrospective analysis was performed in our hospital from June 2015 to June 2016 with 15 cases of fresh scaphoid fractures treated with dorsal incision and compression screw fixation.According to the scaphoid fracture type Herbert B1 type 6 cases；B2 type 7 cases；B4 type 2 cases.Results All patients were satisfied with the reduction and fixation.After a mean follow-up of 12 months，All fractures were healed in phase I.Mayo wrist function score：excellent in 10 cases；good in 3 cases；satisfaction in 2 cases.Conclusion The dorsal approach to scaphoid fracture with screw fixation is safe and easy to operate with good recovery in the later period.It is an ideal treatment for the treatment of scaphoid fractures in clinic.

Key words：Scaphoid；Compression screw；Dorsal approach

腕關節是人體關節中結構最復雜的關節，也是外傷后的緩沖區域。腕舟狀骨起到穩定腕中關節的作用，一旦骨折就會影響到腕關節的穩定性。腕舟狀骨因其特殊的位置及在外傷時緩沖力量的作用，經常發生骨折。其在上肢骨折中的發生率與橈骨遠端骨折發生率不相上下，有學者統計約占全身骨折的2%，約占腕骨骨折的51%～90%[1]。多在舟狀骨腰部發生，約占舟狀骨骨折的70%，舟狀骨結節及舟狀骨近端各占10%～15%。如未及時治療或治療不當，常帶來不良后果。穩定型舟狀骨骨折在經過石膏固定后，大多可達臨床愈合，但由于舟狀骨的特殊解剖因素，骨折如發生在腰部或近端，近端將失去血液供應，其延遲愈合、不愈合和缺血壞死的發生率都高于其他腕骨。若恢復欠佳后期則可能引發創傷性關節炎，導致腕關節運動功能障礙[2]。穩定骨折固定時間8～12周，不穩定骨折固定時間不少于16周，移位骨折固定時間為15～40周，愈合率為僅65%。因石膏固定時間較長，可能會出現骨質疏松、腕關節及鄰近關節僵硬、石膏壓瘡、皮膚壞死等并發癥。因此大多數學者目前主張早期手術治療舟狀骨骨折，其內固定方法較多，其中加壓螺釘內固定已經成為治療腕舟狀骨骨折的主流手術方式[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院自2015年6月～2016年6月采用腕部背側切口加壓螺釘內固定術治療新鮮舟狀骨骨折15例患者為研究對象。所有患者術前均行舟狀骨位X線片及CT檢查，排除舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位等改變。患者均為男性，雙側腕舟狀骨骨折3人，6例，余左側6例，右側3例。年齡18～35歲，平均年齡（25.08±3.05）歲。受傷原因：高處墜落傷5例，車禍傷4例，軍事訓練傷3例（3位雙側腕舟狀骨骨折患者均為訓練時摔傷所致）；按舟狀骨骨折Herbert分型B1型6例；B2型7例；B4型2例。受傷后入院至手術時間為1～25 d。

1.2方法 臂叢神經阻滯麻醉生效后，患者取仰臥位，驅血后臂上氣囊止血帶充氣。經鼻煙窩做腕橈背側切口，即以鼻煙壺為標志作長 2～3 cm 橫切口。將伸拇長肌肌腱牽向尺側，伸拇短肌肌腱和拇長展肌肌腱牽向對側。保護頭靜脈、橈動脈及橈神經淺支。切開腕橈側副韌帶及關節囊，顯露骨折斷端，清除骨折斷端嵌插的軟組織。將腕關節向尺側、掌側分別傾斜45°，以導針沿舟狀骨縱軸打入，C型臂 X 線機透視，確定骨折塊復位情況和導針位置。測量長度，擰入Herbert釘至兩端均埋入軟骨面下。C型臂透視，再次確認骨折斷端加壓良好和螺釘長度合適。沖洗，逐層縫合關閉切口，術區留置橡皮條引流。

1.3術后處理 術后因術區換藥，暫給予長臂石膏托外固定，2周拆線后更換前臂管型石膏，固定于拇指外展、腕關節中立位4～6周。術后6周復查X線片，拆除石膏，主動行腕關節屈伸功能活動，術后定期隨訪，行X線片檢查監測骨折愈合情況，視情況去除支具（我科無舟狀骨固定支具，所需支具固定均由患者自行購買。因廠家生產支具情況不同，雖均可起到固定舟狀骨作用，但無統計學意義）和決定功能鍛煉強度endprint

2 結果

本組隨訪6～16個月，平均10.3個月。切口均Ⅰ期愈合。X線片顯示骨折解剖復位，骨折全部愈合。15例均無骨不連、感染、螺釘松動、斷裂、舟狀骨壞死等并發癥發生。骨折愈合時間2.6～4.8個月，平均3.4個月。術后腕關節功能較術前得到明顯改善。根據Mayo腕關節功能評分：優10例；良3例；滿意2例。

3 討論

腕舟狀骨因遠、近端膨大，中間狹窄，外形像船而得名，中部較細被稱為腰部。外傷時前臂旋前位、腕關節過伸及橈偏，舟狀骨發生旋轉，舟、月骨韌帶漸進斷裂，背側受到橈骨莖突的直接撞擊，加上大多角骨的嵌壓作用，為舟狀骨腰部骨折的主要因素。腕舟狀骨表面80%為軟骨覆蓋，只有舟狀骨結節及腰部外側有皮質裸露，降低了骨膜化骨的能力。舟狀骨的血供主要來自于橈動脈，分為兩組，分別經由掌側和背側，在舟骨結節和腰部處進入骨質，腕舟狀骨的近側70%～80%血供由背側組血管逆向供應，遠側20%～30%血供由掌側組供應。背側組及掌側組在骨膜下交匯形成血管弓，共同滋養舟狀骨。外傷造成腕舟狀骨近端或腰部骨折時，容易損傷滋養血管，因此其延遲愈合、不愈合和缺血壞死的發生率明顯高于其他腕骨。早期診斷、早期治療是決定舟狀骨骨折治療效果的重要因素之一。然而無移位的舟狀骨骨折的早期 X 線片常顯示無明顯異常，臨床漏診率較高。為確定診斷，除了全面仔細的查體如：腕背橈側疼痛、腫脹、鼻煙窩處腫脹明顯。鼻煙部壓痛明顯、將腕關節橈偏，屈曲拇指、食指、中指，叩擊其掌骨頭時可引起疼痛加劇，被動伸拇、食指可引起患處的疼痛。必要時行舟骨沖擊試驗；舟骨剪力試驗。輔助檢查應常規拍攝標準的腕關節正側位（陰性率22%～43%）和舟狀骨位 X 線片，必要時還要行CT平掃檢查。MRI檢查為診斷腕舟狀骨骨折的金標準，敏感性，特異性達100%，但因價格昂貴，目前尚未作為常規檢查。對于急性（3周）無移位、橫行及斜行腕舟骨骨折因其比較穩定，既往多采取保守治療，通常無需復位，以拇人字管型石膏固定后6～12周大部分能夠愈合。一般認為將拇指于對掌位、腕關節中立或輕度橈偏位固定，可解除拇短展肌的不利作用，更有利于骨折的穩定和愈合。國內多采用前臂管形石膏固定；國外大多主張采用超肘關節石膏固定。1973年Thomaidis[4]的解剖研究證明，腕關節用肘以下石膏固定，前臂在旋前、旋后活動時骨折部位仍有直接的活動，因此建議采用超肘關節石膏固定，6周后更換為前臂管型石膏。固定期間需定期復查，直到骨性愈合。但石膏外固定不穩定，一旦發生移位，后期可能因關節面恢復欠佳引發創傷性關節炎，導致腕關節運動功能障礙。且長時間的石膏固定可能會導致一些并發癥，如骨質疏松、關節僵硬、石膏壓瘡等。舟狀骨為穩定遠排腕骨的支撐骨，用于保持頭-月-橈骨的軸線在一條直線上。對于舟月角超過60°、月頭角大于15°或側位舟骨內角大于20°、有移位或不穩定的新鮮新鮮骨折、非手術治療3～4個月無愈合征象的陳舊骨折，目前多傾向手術治療。而陳舊骨折需局部游離或帶血管蒂植骨以促進骨折愈合。腕舟狀骨骨折內固定方法較多，包括克氏針、普通螺釘、Herbert螺釘等固定。不同的內固定材料因固定結果不同，可能會影響舟狀骨骨折的愈合及腕關節的功能恢復[5]。1984 年 Herbert[6]首先報告使用螺釘內固定治療舟狀骨骨折并取得良好效果。目前，采用Herbert加壓螺釘內固定治療舟狀骨骨折已成為臨床上的趨勢[7]。我科所選的病例中，行Herbert螺釘固定，螺釘可以對骨折斷端有效地加壓，保持了骨折斷端的穩定，避免了對周圍血供的二次損傷，提高了骨折的愈合率。手術成功的關鍵，在于在解剖復位的基礎上螺釘的準確置入，而基礎研究證實螺釘能否放置在近極中央與舟狀骨生物力學穩定性密切有關[8]。郭陽等[9]發現將螺釘固定在舟狀骨長軸內，可以達到更高的固定強度，而螺釘是否與骨折線垂直則與固定強度無關。因此螺釘長度應控制在不超出遠近端軟骨面[10]，因為過短將不能對骨折斷端提供足夠壓力，過長則會損傷關節面，或突入關節影響腕關節功能活動。根據所測量長度，短縮2～4 mm為宜。傳統手術治療腕舟狀骨骨折包括掌側入路和背側入路，而針對兩種手術入路的優缺點，一直是近年來臨床關注的焦點。掌側入路不易損傷舟狀骨近端滋養動脈，利于保護舟骨血供；背側入路能夠充分暴露骨折端，利于術中精確置入螺釘。沈鵬程等認為[11]自腕舟狀骨近極向遠極進針，不損傷自舟狀骨結節進入舟狀骨的血管，有效保護了舟狀骨結節部的血供，并因顯露良好，操作仔細，不破壞背側血供，保證舟狀骨近端供血，達到促進骨折斷端愈合目的。我院在手術中均采用背側入路，術中顯露良好，操作簡單，后期恢復良好，認為是臨床上治療腕舟狀骨骨折的較為理想的治療方案之一。

參考文獻：

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收稿日期：2017-7-24；修回日期：2017-8-16

編輯/成森endprint