原發灶不明的惡性黑色素瘤Ⅳ期1例

陳利+柳彌+田維科

中圖分類號：R739.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.075

文章編號：1006-1959（2018）02-0190-02

惡性黑色素瘤（malignant melanoma）是一種常見腫瘤，其中肢端黑色素瘤（41.8%）最多，粘膜黑色素瘤（約占22.6%）次之，原發灶不明黑色素瘤約占10%[1]。惡性黑色素瘤可發生區域淋巴結轉移或全身廣泛轉移，惡性程度很高。數據證實，女性患者生存期較男性長，而年輕患者生存期較老年患者長[2]。

1臨床資料

患者，女，48歲。因“活動后氣促3+月，檢查發現右肺及肝多發占位病變1月”入院。患者于2015年12月中旬無明顯誘因出現活動后氣促，休息后可緩解，伴左側腰背部隱痛不適，改變體位時加重，無其他不適，到當地醫院行胸腹部CT檢查示：①右肺下葉基底段分葉狀腫塊，考慮肺癌，侵犯右肺下葉動脈可能；②右肺多發結節灶，考慮轉移改變；③右肺門及縱隔淋巴結腫大；④肝內多發結節狀、塊狀占位病灶，考慮轉移灶；⑤多個胸腰椎及部分胸椎附件不規則低密度區，轉移可能。上述癥狀逐漸加重后到我院就診。查體：KPS 80分，全身淺表淋巴結未捫及腫大。全身表淺皮膚未見明顯黑痣及潰爛部位。右肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹軟，肝臟肋下未捫及，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。患者既往史、個人史、 家族史無特殊。入院后腫瘤標志物：CEA 0.61 μg/L，CA19-9 6.76 U/ml，AFP 0.61 μg/L。入院后淋巴結彩超檢查示：雙側鎖骨上窩散在低回聲形態欠規則，右側大的大小約1.2 cm×1.5 cm，左側大的大小約1.1 cm×0.5 cm。其余部位未見異常腫大淋巴結影像。頭顱MRI：未見異常。胸部+腹部增強CT示：右肺下葉可見一團塊狀稍高密度影，較大層面約7.0 cm×5.9 cm，腫塊呈分葉狀，邊界不清，周緣毛糙。另雙肺散在大小不一結節狀稍高密度影，較大者位于右肺，直徑約0.6 cm。雙肺上葉及右肺中葉外側段可見斑片及條索狀稍高密度影。氣管縱隔居中，縱隔及雙肺門可見多個腫大淋巴結顯示，較大者位于氣管隆突下，大小約3.0 cm×1.9 cm。雙側胸腔未見積液。雙側后上胸膜增厚；肝臟形態欠規則，其內可見多個結節及腫塊狀稍低密度影，較大者位于肝右葉，直徑約8.4 cm，其內密度不均，邊界不清晰，增強掃描病灶呈不均勻輕度強化。肝內外膽管未見明顯擴張。膽囊、胰腺及脾臟形態、大小未見異常。全身骨掃描：顯像劑锝99分布不均勻、不對稱，左側下頜骨、頸椎下段、胸骨下段、T10、L2椎體、雙側多支肋骨，左側髂前上嵴、雙側股骨上可見異常顯像劑濃聚灶，考慮骨轉移性腫瘤可能（圖1）。在CT引導下行肝穿刺活檢，送檢肝穿刺組織（圖2）：肝穿刺組織查見小細胞惡性腫瘤，傾向肝細胞肝癌。免疫酶細胞化學：CK（-），TTF-1（-），AFP（-），Glypican-3（-），CD34（血管+），CK8（-），CK18（-），CK19（-），CD56（+），NapsinA（-），HMB45（+），LcA（-），S-100（漿+），Syn（-），結合形態學及免疫組化染色，“肝穿刺組織”傾向惡性黑色素瘤，請結合臨床。在CT引導下行肺穿刺活檢，送檢肺穿刺組織（圖3）：“右肺”惡性腫瘤，考慮為惡性黑色素瘤。免疫酶細胞化學：S-100（+），HMB45（+），melan A（+），CK（-），結果支持“右肺”惡性黑色素瘤，多系轉移。明確診斷后予DPII方案治療，化療結束后患者自覺活動后氣促癥狀有所緩解出院。

患者于2016年5月4日再次入院，自訴胸悶、氣促癥狀明顯緩解，無明顯腰背部疼痛不適。復查腫瘤標志物：CEA 0.75 μg/L，CA19-9 5.72 U/ml，AFP 0.53 μg/L。復查胸部+腹部CT：雙側胸廓對稱，右肺下葉基底段支氣管開口處見不規則軟組織密度占位影，呈分葉狀，邊界不清，較大層面大小約3.7 cm×4.8 cm，增強后強化明顯，緊鄰支氣管管腔變細；雙肺內見多個大小不一結節樣稍高密度影，增強后強化明顯，徑約0.3～1 cm，多位于右肺。右肺上葉、右肺下葉背段、左肺上葉尖后段內見斑片狀密度影，邊界欠清，并可見纖維條索影。雙側肺門未見明顯增大，雙肺主支氣管通暢，主肺動脈窗、隆突下、頸根部見稍大淋巴結，部分融合。雙側胸腔內未見異常密度影。肝臟體積增大，其內見多個圓形結節混雜密度區，部分融合，較大者大小約7.0 cm×7.2 cm，邊界尚清，增強后強化明顯內可見無強化低密度區，肝內外膽管未見明顯擴大。肝門部及腸系膜根部見淋巴結影。膽囊壁未見明顯增厚，膽囊內未見異常密度影。胰腺、脾內未見異常強化信號影。雙側腎盂內見條狀高密度影。根據患者臨床癥狀及檢查結果，病情評效為PR。之后患者未繼續入院治療，電話隨訪2次患者自訴精神狀態尚可，稍有呼吸困難，但日常生活不受影響。

2討論

惡性黑色素瘤目前治療方式包括手術、化療、放療和生物治療。李真[3]提出惡性黑色素瘤主要治療方式包括分子靶向治療，生物化療及輔助治療。甄振華等[4]提出黑色素瘤的靶向治療及免疫治療包括B-raf抑制劑，c-Kit抑制劑，MEK-抑制劑，血管內皮生長因子抑制劑，CTLA4抑制劑，PD-1單抗等。有研究報道[5]，治療晚期惡性黑色素瘤的抗體藥物-Pembrolizumb Pembrolizumb（MK-3475，lambrolizumab，Keytruda），系全球第一個被FDA批準上市的靶向藥物。熊瑋[6]提出：PTX-loaded NPs@DPA（經PDA修飾的PTX納米顆粒）體外和體內抗腫瘤效果都明顯優于PTX-loaded NPs（PTX加載的納米顆粒）。惠琦[7]提出：重組毒素MSH-PE38KDEL在體內具有明顯的抗黑色素瘤的效應，毒副作用低，有望成為靶向治療黑色素瘤的候選藥物。單秀[8]通過實驗得出：人參皂苷Rg3抑制黑色素瘤的增殖與下調HDAC3，增加p53乙酰化的相關性研究，得出Rg3具有抑制黑色素瘤裸鼠動物模型和黑色素瘤細胞生長的作用的結果。endprint

另目前有文獻報道與惡性黑色素瘤預后相關因子[9]：①預后呈正相關的指標 S100B，血管內皮生長因子，胰島素生長因子-1受體，Wnt-5a，乳酸脫氫酶，黑色素瘤抑制蛋白。②預后呈負相關指標，抑癌基因-人類相關轉錄因子3，p16和組織多肽特異性抗原等。本案例中，因筆者所在醫院的檢查手段及患者的經濟條件未行相關預后因子檢測，但在有條件的醫院建議將上述相關指標完善以進一步了解患者預后情況。

目前我國惡性黑色素瘤較之前發病率有所增加，但檢查手段及治療方案較前有明顯增多，希望能盡量延長患者的生存時間及提高患者的生存質量，達到更好的治療效果。

參考文獻：

[1]CSCO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南（2011版）[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（2）：159-171.

[2]Austi PF，Cruse CW，Lyman G，et al.Age as a prognostic factor in the malignant melanoma population[J].Ann Surg Oncol，2011，1（6）：487-494.

[3]李真，宋鑫.黑色素瘤臨床研究進展[J].實用腫瘤學雜志，2014，29（1）：1-6.

[4]甄振華，申傳厚.轉移性惡性腫瘤分子靶向及免疫治療進展[J].中國腫瘤，2014，23（10）：854-859.

[5]HOAG H.Drug development：A chanee of survival[J].Nature，2014，515（7527）：118-120.

[6]熊瑋.聚多巴胺表面修飾的紫杉醇納米顆粒抗惡性黑色素瘤的作用研究[D].南方醫科大學，2016.

[7]惠琦.靶向黑色素瘤重組免疫毒素MSH-PE38KDEL的表達、純化及其靶向抗腫瘤生物學效應[D].吉林大學，2014.

[8]單秀.人參皂苷Rg3抗黑色素瘤作用機制的研究[D].大連醫科大學，2015.

[9]張興露，李靈.惡性黑色素瘤預后相關的分子標志物研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2016，3（13）：152-155.

收稿日期：2017-7-4；修回日期：2017-8-31

編輯/楊倩endprint