急性胰腺炎的中醫證候特點臨床研究

賈云飛，楊晉翔，賈 玉，陳澤慧，邢恩龍，王瑞瑞

(1. 河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002；2. 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；3. 北京中醫藥大學第三臨床醫學院，北京 100029)

急性胰腺炎(AP)是多種因素導致胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺自身消化的急性化學性炎癥，屬于臨床常見的急腹癥，其發病率在急腹癥中位居第3—5位[1]。本病在臨床上一般分為輕型急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)2個類型。近年來臨床實踐證明，急性胰腺炎治療中適當應用中醫藥可以明顯改善癥狀，減少并發癥和防止復發[2]，因此分析急性胰腺炎的中醫證候特點，為臨床應用中醫藥治療急性胰腺炎提供思路具有重要意義。本研究對105例急性胰腺炎患者的中醫證候特點及相關影響因素進行了分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2015年2月在北京中醫藥大學第三附屬醫院、北京中醫藥大學東方醫院和河南省南陽醫專附屬醫院住院的105例急性胰腺炎患者，西醫診斷符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎診斷標準[3]：急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態改變，排除其他疾病，可有或無其他器官功能障礙，少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高，依據臨床表現和影像學指標綜合判斷。中醫辨證分型標準參照2013年中華中醫藥學會脾胃病分會《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》[4]制定，分為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結證、瘀毒互結證和內閉外脫證5個證型。患者均確診，意識清醒，能夠配合采集臨床資料。排除合并嚴重的心腦血管、肝、腎和血液系統等其他全身疾病者，晚期腫瘤患者以及有精神心理疾病者,治療期間自動轉院、出院、放棄治療及不愿接受治療者。其中男41例，女64例；年齡(40.05±11.20)歲；輕型急性胰腺炎79例，重癥急性胰腺炎26例。

1.2 研究方法 根據急性胰腺炎的診斷標準和中醫辨證分型標準及中醫消化科專家的指導意見制定《急性胰腺炎臨床信息采集表》，對符合納入標準的患者于入院48 h內進行基本資料、癥狀體征、檢查結果等相關信息的采集，并隨訪記錄其預后情況，其中中醫舌苔脈象等由主治醫師以上職稱的中醫師填寫，最終中醫證型則根據上述辨證分型標準判定，并由中醫專家審核、指正。建立Excel數據庫，所有數據分別由2名錄入員錄入，錄入結束后抽查部分觀察表格，以了解錄入質量，分析并處理存在的問題，保證錄入的準確性。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，用百分比描述分類變量，各證型分布比例的差異性采用非參數檢驗中的2檢驗，各種因素對急性胰腺炎證型分布影響的組間比較采用列聯表分析中的2檢驗或Fisher’s精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 急性胰腺炎中醫證型的分布特點 證型分布比例從高到低依次為肝膽濕熱證46例(43.8%)、腑實熱結證28例(26.7%)、肝郁氣滯證23例(21.9%)、瘀毒互結證6例(5.7%)和內閉外脫證2例(1.9%)。肝膽濕熱證、腑實熱結證和肝郁氣滯證構成比明顯高于其余2個證型(2=28.067，P=0.000)，是急性胰腺炎最主要的3個證型。

2.2 急性胰腺炎證型分布的相關影響因素

2.2.1 證型與性別關系 不同證型急性胰腺炎患者的性別分布情況比較差異無統計學意義(2=1.968，P=0.601)。見表1。

2.2.2 證型與年齡關系 不同證型急性胰腺炎患者的年齡分布情況比較差異無統計學意義(2=16.353，P=0.334)。見表2。

2.2.3 證型與發病季節關系 各證型急性胰腺炎患者發病季節分布情況比較差異有統計學意義(2=37.007，P=0.000)。肝郁氣滯證和肝膽濕熱證，肝郁氣滯證和腑實熱結證，肝膽濕熱證和腑實熱結證，肝膽濕熱證和瘀毒互結證兩兩比較，不同季節的出現頻率差異均有統計學意義(P均<0.05)；其他證型兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見

表2 各證型急性胰腺炎患者的年齡段分布情況 例(%)

表3。

表3 各證型急性胰腺炎患者的發病季節分布情況 例(%)

2.2.4 證型與病因關系 各證型急性胰腺炎患者病因分布情況比較差異有統計學意義(2=21.478，P=0.015)。肝郁氣滯證和肝膽濕熱證病因分布情況比較差異有統計學意義(P<0.05)；其余證型兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 各證型急性胰腺炎患者的病因分布情況 例 (%)

2.2.5 中醫證型與臨床類型的關系 肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎1例(4.3%)，肝膽濕熱證中8例(17.4%)，腑實熱結證中10例(35.7%)，瘀毒互結證中5例(83.3%)，內閉外脫證中2例(100%)，各證型急性胰腺炎患者臨床類型分布情況比較差異有統計學意義(2=22.568，P=0.000)。肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎發生率明顯低于腑實熱結證、瘀毒互結證、內閉外脫證(P均<0.05)，肝膽濕熱證中重癥急性胰腺炎發生率明顯低于瘀毒互結證、內閉外脫證(P均<0.05)；其余證型中重癥急性胰腺炎發生率兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎是嚴重危害人類健康的臨床常見急腹癥，屬中醫學“腹痛”“結胸”“胃心痛”“脾心痛”等范疇。《靈樞·厥病》云:“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云:“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”上述描述提示本病屬于里實熱證，氣滯、濕熱、瘀血是其主要病理產物。同時歷代醫籍中使用大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯、草豆蔻丸、清熱解郁湯等治療本病，表明其常見證候以氣滯證、濕熱證、腑實證等為主。本研究表明，肝膽濕熱證、腑實熱結證、肝郁氣滯證是急性胰腺炎出現頻率最高的3個證型，符合歷代醫家對急性胰腺炎的病因病機認識。楊晉翔等[5]認為急性胰腺炎病機主要是濕熱瘀毒蘊結中焦導致脾胃升降、腸腑傳化、肝膽疏泄異常，其中 “腑氣不通”為其總括，其證候多為肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸熱結，未能及時治療病情進展毒邪入血才出現毒熱瘀血證，病情危重階段才表現為內閉外脫等證。丁賽丹[6]通過文獻分析發現急性胰腺炎的中醫證型以肝膽濕熱證最為常見。崔學教[7]認為本病為少陽陽明兼病，病位在脾胃、肝膽，并且和腸腑關系密切相關，這一觀點也符合肝膽濕熱證、腑實熱結證、肝郁氣滯證為主要證型的結果。任光榮認為急性胰腺炎的病情發展以氣滯、濕熱為因，血瘀為果，因此其中醫證候以氣滯證、濕熱證、熱結證等多見，只有發展到比較嚴重階段才出現血瘀證等證型[8]。

《素問·六節藏象論》指出肝“為陽中之少陽，通于春氣”，春季肝木升發，如有情志不遂，憂思抑郁，易影響肝氣升發，以致肝失疏泄，從而形成肝郁氣滯證；而夏季多暑濕之邪，易于阻遏氣機，影響肝氣條達舒暢的生理功能，肝郁氣滯證亦出現較多。《素問·瘧論》云:“夏傷于暑，熱氣盛。”暑為夏令主氣，暑邪又常與濕邪相兼夾，夏秋之交為長夏，其主氣為濕，根據中醫天人相應的觀點，夏秋季節易于助長濕熱之邪，若濕熱郁結于少陽，導致樞機不利，肝膽疏泄失常，則出現肝膽濕熱證；同時，人們夏季貪涼飲冷的生活習慣，常損傷脾胃，導致其運化水濕的功能失常，濕邪困阻中焦，郁而化熱，濕熱內蘊，肝膽疏泄不利，也是夏季肝膽濕熱證分布較多的原因之一。腑實熱結證雖然為里實熱證，但由于“貼秋膘”等秋冬季節進補的傳統飲食習慣，秋冬季節常由于恣食肥甘厚味，以致脾胃受損，無力運化，食積化熱結于大腸，腑實熱結證反而在秋冬季節分布較多。春季陽氣升發，夏季陽熱亢盛，由于熱邪得時令為助，往往熱毒熾盛，以致毒邪入血，耗血動血，迫血妄行，導致瘀毒互結證[5]。本研究發現，急性胰腺炎肝郁氣滯證和瘀毒互結證在春夏季節分布較多，肝膽濕熱證在夏秋季節分布較多，腑實熱結證在秋冬季節分布較多，這一結果是中醫整體觀念尤其是天人相應觀的體現。徐菁[9]發現急性胰腺炎的發病在夏季出現峰值，這與本研究中急性胰腺炎的2個主要證型肝膽濕熱證、肝郁氣滯證在夏季分布最多相一致。

《素問·六元正紀大論》云:“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”急性胰腺炎屬肝郁氣滯證者，多見于發病初期，正盛邪輕，表現為氣滯邪壅的病理狀態，也見于由憂思抑郁肝失疏泄引起者，病機總以氣滯為主而熱象不明顯；屬肝膽濕熱證者，則為正盛邪實，病機以濕熱內蘊為主[10]。肝主疏泄，調暢全身氣機，膽汁為肝之余氣，肝膽為氣機之總司，而脾胃則為人體臟腑氣機升降的樞紐。若飲食不當脾胃受損，運化失司，食積阻滯氣機，土壅木郁，或膽管疾病導致肝膽疏泄失常，均可形成肝郁氣滯證。而由于情志致病多無器質性改變，現代醫學中病因不明的特發性胰腺炎中醫證候可能較多是由情志不暢、肝氣郁結而致的肝郁氣滯證。膽管炎癥、膽石癥、膽管蛔蟲等膽管疾病有屬于肝郁氣滯證者，但更多是感受濕熱之邪，或脾虛濕邪內生，郁久化熱而形成肝膽濕熱證，因此膽源性急性胰腺炎也以肝膽濕熱證最為常見。同時，飲食不當如嗜酒或過食肥甘，濕邪內生，郁久化熱，阻遏肝膽，也比較容易形成肝膽濕熱證。本研究顯示，肝郁氣滯證在飲食不當和膽管疾病病因以及特發性胰腺炎中分布較多，肝膽濕熱證在膽管疾病和飲食不當病因中分布較多，而肝膽濕熱證和肝郁氣滯證均是急性胰腺炎最主要的證候，這一結果與急性胰腺炎以乙醇中毒、膽管疾病、暴飲暴食為主要病因的特點相符[11]。

急性胰腺炎雖然屬于急癥，傳變迅速，但其病機演變仍然是一個逐漸加重的過程。發病早期多為氣滯、濕熱或熱結證，其中正盛邪輕者為肝郁氣滯證，病情稍有進展，正盛邪實者屬肝膽濕熱證，二者的病位均局限在脾胃、肝膽，邪氣尚未深入腸腑，多為輕癥急性胰腺炎的證候類型，如果素體正氣充足，并且治療及時，則轉入恢復期不再發生重癥。如濕熱毒邪由脾胃、肝膽繼續深入到達腸腑，則形成腑實熱結證。《素問·五藏別論》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿。”腑以通為用，實熱積滯停聚腸腑，以致腑氣閉結，濁氣不泄，熏灼五臟，可影響全身臟腑系統的生理功能，損及心、肺、腎、腦、腸等諸多臟腑，故腑實熱結證可見于重癥急性胰腺炎，即使屬于輕癥急性胰腺炎者，隨著病情進展其重癥發生率也比較高。當急性胰腺炎失治誤治以至于病情進一步發展，毒邪入血，耗血動血，迫血妄行，則形成瘀毒互結證，由于瘀毒互結是急性胰腺炎病情加重及產生變證的病理基礎，故其重癥發生率極高。至于內閉外脫證，基本出現在疾病后期危重階段，臟氣衰竭，三陰三陽、五臟六腑皆受病，是重癥急性胰腺炎才有的證候類型[4-5,10]。本研究表明，腑實熱結證、瘀毒互結證和內閉外脫證中重癥急性胰腺炎發生率較高，肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎發生率明顯低于腑實熱結證、瘀毒互結證、內閉外脫證，肝膽濕熱證中重癥急性胰腺炎發生率明顯低于瘀毒互結證、內閉外脫證，符合急性胰腺炎的病機演變特點。黃天生等[12]對127例早期急性胰腺炎的臨床研究發現，胃腸熱結證或胃腸熱結兼有肝膽濕熱證者，其重癥急性胰腺炎發生率明顯高于肝郁氣滯證和肝膽濕熱證。

綜上所述，本研究發現肝膽濕熱證、腑實熱結證和肝郁氣滯證是急性胰腺炎最主要的3個證型，急性胰腺炎的證候分布與發病季節、病因和臨床類型有關，可為醫療工作者運用中醫藥手段診治急性胰腺炎提供一定參考。目前國內學者對于急性胰腺炎的辨證分型已經達成了比較全面的共識，急性胰腺炎證候規律以及證型規范化研究將會成為今后的研究重點之一。

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