中醫療法治療中晚期非創傷性股骨頭壞死的研究

朱蜀云，楊 康，成向東，房 碩，趙 岳，王 巍，蔡棟斌

(北京市鼓樓中醫醫院，北京 100009)

股骨頭壞死(ONFH)是骨科領域常見的高致殘率難治性疾病。 我國現有股骨頭壞死患者500萬～750萬，而且還在以每年新發病例10萬～20萬的速度增長[1-3]。股骨頭壞死中非創傷性患者超過半數，而非創傷性股骨頭壞死高發于30～50歲的中青年人[4-5]。由于該病病因復雜，起病隱匿，多數患者就診時已進展到中晚期。手術治療中晚期的股骨頭壞死取得了很大成功，為患者減輕了痛苦，但也有相當一部分患者由于年齡的因素(中青年患者人工關節置換術受假體壽命的制約，需要多次關節翻修)，股骨頭壞死的范圍及部位、塌陷程度，患有腎病、血液系統等原發性疾病，經濟收入低無法負擔昂貴的手術費，受觀念及國情醫療資源分布不均的影響等不選擇或不適合手術，這些患者迫切希望能用一種創傷小、費用低、并發癥少、療效顯著、操作簡單的方法治療以提高其帶病生存的生活質量，延緩人工關節置換的時間。 而中醫療法對于提高此類患者的生活質量具有一定優勢，本研究組在繼承國家級名老中醫馬在山經驗基礎上創立了針刀配合口服補骨片的中醫療法治療這一類患者，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年9月在我院股骨頭專病科就診的非創傷性股骨頭壞死患者120例，西醫診斷均參照2012年中華醫學會骨科分會制定的《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[6]，分期標準參照國際骨循環組織ARCO分期法[7]為Ⅲ期、Ⅳ期；中醫診斷參照國家中醫藥管理局1994年實施的《中醫病證診斷療效標準》中股骨頭壞死的診斷標準[8]，證型為腎虛血瘀型。 患者均無髖關節外傷史，有使用激素史、飲酒史；年齡18～55歲；確診為雙側壞死者納入重的一側。 排除妊娠或哺乳婦女，過敏體質或對本藥過敏者；暫時性滑膜炎、股骨頭骨骺滑脫癥、骨結核、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、髖臼發育不良等癥患者；合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病者；對針刀治療、電針不能耐受或過敏者；未按規定治療，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。將符合要求的這些患者采用隨機數字表方法隨機分為2組：治療組60例(60髖)，男41例，女19例；年齡(46.30±8.15)歲；危險因素:酒精26例，激素17例，二者兼有10例，不明原因7例；ARCO分期Ⅲ期41髖(ⅢA17髖，ⅢB14髖，ⅢC10髖)，Ⅳ期19髖(ⅣA10髖，ⅣB6髖，ⅣC3髖)。對照組60例(60髖)，男44例，女16例；年齡(47.10±10.06)歲；危險因素：酒精25例，激素16例，二者兼有9例，不明原因10例；ARCO分期Ⅲ期45髖(ⅢA18髖，ⅢB17髖，ⅢC10髖)，Ⅳ期15髖(ⅣA9髖，ⅣB5髖，ⅣC1髖)。2組性別、年齡、危險因素、分期比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予小針刀配合口服補骨片治療，對照組給予電針配合口服補骨片治療。2組患者在治療隨訪期間均配合扶拐，進行髖關節功能訓練及蹬車訓練。

1.2.1 小針刀治療 患者臥于手術床，擺好體位(治療內側肌肉群仰臥位，治療外側和后側肌肉群側臥位),結合患者股骨頭影像學資料，在患者身上標明前、后、側三個進針點。前方是在腹股溝韌帶中點下外方2 cm處尋找陽性壓痛點。側方在患者股骨大轉子頂點到髂前上棘連線中點處尋找明顯壓痛點，可觸及條索狀腫物為進針點。后方在股骨粗隆后上方尋找陽性壓痛點。定位后常規消毒，在進針點進行局部皮下浸潤麻醉，按針刀四步進針法，沿肌纖維及血管走向平行進針刀，刺入皮下并至肌筋膜，在患者關節囊外周圍進行局部松解，縱向剝離2～3刀，患者有酸脹麻感并向腿部放射后出針，針眼用無菌敷料包扎。囑患者3 d內不可清洗患處，以免感染。患者就診時根據情況一般先治療4次(每周1次，連續4周)，間隔2個月再治療4次(每周1次，連續4周)，在6個月期間共治療8次。 治療時要嚴格掌握小針刀手術適應證與禁忌證，做好術前輔助檢查，術中應密切觀察患者的病情變化，經常詢問針感，若患者出現暈針等異常反應，及時處理。

1.2.2 電針治療 患者根據情況擺好體位(治療內側肌肉群仰臥位，治療外側和后側肌肉群側臥位),配穴根據病情選擇取遠端穴足三里、三陰交、絕骨、太溪，針刺得氣可留針20 min。主穴取近端穴位：大腿內側取足五里、陰包或曲泉，前側取脾關、伏兔，外側取居繆、風市，后側取環跳或秩邊、承扶或委中；根據病情選擇不同部位的一組(2個穴)，針刺得氣后接G6805-Ⅱ型電針治療儀，疏密波，頻率40 Hz，電流強度以患者能夠耐受為度，通電20 min后起針。電針治療時間：受試者入組后在6個月期間每周治療3次，隔日1次。

1.2.3 口服補骨片 補骨片為馬在山名老中醫經驗方所制成，主要由骨碎補、鹿角膠、血竭、續斷、桑寄生、川芎、乳香、沒藥、地龍、黨參、熟地、石菖蒲、淮牛膝、雞內金組成，每味藥各等量，經粉碎加工，制成糖衣片，規格為每片0.35 g，均由北京北大制藥有限公司(代鼓樓中醫院)加工，京衛藥制準字20053168號。 每次10片，每日3次，飯后1 h溫開水送服。總計6個月。

1.3 觀察指標 觀察2組治療前及治療6個月后的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、髖關節功能評分(Harris評分)及髖關節正位、蛙式位X射線片變化情況，統計2組臨床療效。

1.3.1 VAS法評分標準[9]使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評分時，將有刻度的一面背向患者， 讓患者根據自我感覺在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫生根據患者標出的位置為其評出分數。

1.3.2 Harris評分及療效評定標準 從疼痛程度、關節活動范圍和行走功能等方面對髖關節功能進行客觀評價，根據此評分制定療效評定標準。臨床痊愈：末次評分90分以上；顯效：末次評分70分以上，分數增加20分或20分以上；有效：末次評分70分以上，分數增加10分以上或20分以下；無效：分數增加10分以下或無增加[10]。

1.3.3 影像表現評價 ①整體影像穩定率:分為好轉、穩定、加重三種轉歸。好轉:股骨頭形態穩定，囊變區面積縮小或消失;硬化帶模糊或消失，無骨關節炎發生。穩定:股骨頭形態穩定或塌陷小于2 mm，囊變區面積縮小或消失;硬化帶模糊或消失;或出現輕度骨關節炎。加重:股骨頭塌陷大于4 mm，骨關節炎明顯;或行關節置換術。②股骨頭形態:參照ARCO分期中形態評價標準分為4級。0級:股骨頭無塌陷;Ⅰ級:股骨頭塌陷小于2 mm;Ⅱ級:股骨頭塌陷2～4 mm;Ⅲ級:股骨頭塌陷大于4 mm。③股骨頭囊變面積:參照ARCO分期中壞死面積評價標準分為4級。0級:無囊變;Ⅰ級:囊變范圍15%以下;Ⅱ級:囊變范圍15%～30%;Ⅲ級:囊變范圍30%以上。④骨關節炎程度:參照Kellgreng Lawrence分級標準[11]分為5級。 0級:無改變;Ⅰ級:輕微骨贅;Ⅱ級:明顯骨贅，但未累及關節間隙;Ⅲ級:關節間隙中度變窄;Ⅳ級:關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 髖(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 VAS評分比較 2組治療前VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后VAS疼痛評分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.015；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 Harris評分比較 治療前，2組Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組Harris評分均顯著高于治療前(P均<0.05)，且治療組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Harris評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 整體影像穩定率比較 隨訪1年，2組整體影像穩定率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組隨訪1年整體影像穩定率比較 髖(%)

2.5 股骨頭形態比較 2組治療前后股骨頭形態比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后股骨頭形態比較 髖(%)

2.6 股骨頭囊變面積比較 2組治療后股骨頭囊變面積均減小，但2組治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組治療前后股骨頭囊變面積比較 髖(%)

注：①與治療前比較,P<0.05。

2.7 骨關節炎程度比較 2組治療前后骨關節炎程度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表7。

表7 2組治療前后骨關節炎程度比較 髖(%)

3 討 論

股骨頭缺血性壞死屬于中醫的“骨蝕”“骨痹”“骨萎”的范疇，隨著該病的發展階段不同，其病理改變、證候特點也各不相同，王榮田等[12]對股骨頭壞死的證素辨證初步研究證實，從不同分期主要病性證素分布特征來看“血瘀是貫穿于疾病全過程的病機關鍵”。從不同分期主要病位證素分布特征來看“腎在中晚期出現頻率為最高”。因此筆者采用口服補骨片正是針對了中晚期股骨頭壞死腎虛血瘀這一中醫證候。

補骨片是以補腎強骨、活血止痛、祛瘀生新為治療原則。方中重用骨碎補、鹿角膠、血竭為君藥，骨碎補性味苦溫無毒，鹿角膠性味甘咸溫，二者均入肝腎經，可補腎填精益髓、續傷生骨止痛，血竭性味甘咸平無毒，破積血，化瘀生新止痛，改善血液循環，保證骨的營養供應。藥理學研究證明，鹿角膠可促進骨鈣吸收，骨碎補除了可降血脂外還可促進骨鈣吸收，改善軟骨細胞功能[13]，血竭可抗炎鎮痛[14]。續斷、桑寄生性味苦甘，均入肝腎經，可補肝腎，強筋骨，祛風濕，通經利關節；川芎、乳香、沒藥、地龍增強行氣活血、通絡止痛的力度；以上六味藥輔助君藥加強治療作用，共為臣藥。藥理學研究證明，續斷可抑制骨吸收[15]，川芎可擴張血管、降低骨內壓[13]。黨參甘平歸脾肺經，補中益氣養血；熟地甘微苦歸肝腎經，養血滋陰，二者配合補氣養血以幫助血行，可使活血而不傷正氣。石菖蒲化痰開竅，通行十二經；淮牛膝，補肝腎活血，引血下行，以上四藥共為佐藥。雞內金可助藥力的發揮，為使藥。方中諸藥合用，可激發成骨細胞活性，加速新骨生成修復及促進軟骨再生。

而中晚期的股骨頭存在著頭塌陷變形及關節軟骨退變的問題，這導致了附著在股骨頭周圍的軟組織也受到損傷，發生滑膜炎、肌筋膜炎、肌腱及韌帶粘連攣縮，因此除了從內治療修復骨質，還要從外治療來解除股骨頭周圍軟組織的炎癥、粘連攣縮。此次采用的針刀治療具有中醫針刺的效應，能舒通經絡、活血止痛；同時又兼有西醫經皮微創手術治療的功效，它通過松解髖關節周圍的肌筋膜及攣縮、粘連的肌腱或韌帶起止點，來促進炎癥致痛物質的吸收清除，緩解肌肉緊張痙攣，消除自身肌肉攣縮對股骨頭的擠壓，恢復軟組織的力學平衡。內治外治相結合的方法使髖關節建立起相對和諧的頭臼關系、恢復髖關節結構的相對平衡，從而達到持久而良好的療效，推遲人工關節置換時間。

本研究結果顯示，2組在臨床療效、VAS評分、Harris評分方面有顯著差異，說明小針刀配合口服補骨片治療比電針配合補骨片治療在改善患者的髖關節疼痛、關節活動、行走能力方面更有效。另外2組影像學的穩定率均比較滿意，股骨頭囊變面積均明顯縮小，這說明2組患者經治療后股骨頭都有骨質修復。但2組影像學評價比較無明顯差異，這也客觀說明無論是小針刀還是電針均為一種輔助手段，配合口服中藥可有效改善髖關節疼痛及功能障礙。電針能促進肌肉收縮改善微循環、調節炎性物質及興奮神經纖維傳導，從而取得良好的鎮痛效果[16]。但相比電針，小針刀既有中醫針刺的效應，又兼有西醫經皮微創手術治療的功能，鎮痛作用更顯著，同時還能松解髖關節周圍的肌筋膜及粘連的肌腱、韌帶起止點，對改善髖關節疼痛、功能障礙更有優勢。

對于中晚期的股骨頭壞死患者，本已符合了關節置換的手術指征，但患者選擇了中醫治療，其目的是想改善疼痛、改善髖關節功能、提高生活質量，從而延緩手術的時間。本研究結果顯示，針刀配合補骨片的治療方案療效肯定、安全無創、操作簡便、價格低廉，對希望獲得保髖治療的中晚期非創傷性股骨頭壞死患者，不失為可供選擇的方法。但本研究隨訪時間僅為1年，筆者將繼續追蹤、隨訪，以進一步總結中醫綜合療法治療中晚期非創傷性股骨頭壞死的遠期療效。

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