加味苦參湯熏洗法對肛瘺術后創面愈合及肛腸動力學影響

周軍惠,喬敬華

(上海市奉賢區中醫醫院，上海 201499)

肛瘺是各種病理因素引起直腸或者肛管與周圍皮膚形成異常通道，是肛腸科常見病和多發病，男性多于女性，且發病年齡較廣，以20～45歲發病率最高，并且隨著人群生活方式的改變，其發病率呈明顯的上升趨勢。肛瘺一旦形成，一般難以自愈，給患者生活質量造成嚴重的影響，手術治療是最為有效的方法，但術后仍有一定的比例復發。由于肛腸疾病發病部位較為特殊，術后切口位于消化道的末端，有著大量的細菌，并且容易潮濕，易被大便污染，切口愈合緩慢，給患者生理和心理造成極大的痛苦[1-2]。術后控氣和控便異常是肛瘺手術最為常見的并發癥，故術前術后對肛門功能的評估尤其重要。以中醫理論指導的外熏洗法對術后肛腸疾病的治療有著悠久的歷史，療效可靠，方法簡便，毒副反應少，在臨床實踐中取得較好的療效[3-4]。本研究采用加味苦參湯熏洗法對肛瘺術后進行治療，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院就診的肛瘺患者86例，均為低位肛瘺，均行肛瘺切除術，形成敞開的創面；均知情同意，經倫理委員會通過。排除肛門形態異常者；合并有其他肛腸疾病如痔瘡，肛乳頭肥大等患者；合并對創面愈合有影響的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進和惡性腫瘤等患者；對胃腸道和肛周疾病的患者；心肝腎等重要臟器功能不全患者；精神疾病和孕婦；對研究藥物有過敏患者。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組43例。其中觀察組男28例，女15例；年齡18～55(35.64±7.64)歲；病程22～68(53.64±9.64)周；術后創面面積8～15(10.64±3.15)cm2。對照組男26例，女17例；年齡19～60(35.98±6.18)歲；病程21～70(52.98±10.35)周；術后創面面積8～15(10.27±2.98)cm2。2組年齡、性別、病程和術后創面面積比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組手術均在腰麻下行肛瘺切除術，確定內口和外口后，從外口向內口完全切除，并將創面敞開換藥。術后處理方法：對照組術后第2天，待患者排便后使用1∶5 000的高錳酸鉀溶液熏洗10～15 min后進行坐浴10～15 min，水溫維持在38～40 ℃。觀察組使用加味苦參湯熏洗10～15 min，然后坐浴熏洗10～15 min，2周為1個療程。加味苦參湯組方：苦參30 g，金銀花、黃柏、蒲公英、野菊花和五倍子各15 g，醋沒藥、延胡索和醋乳香各10 g，冰片0.5 g，由本院制劑室代煎至2 000 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后疼痛評分、肛門功能評分、創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率 術后7 d進行疼痛評分、肛門功能評分評定，術后1 d和術后7 d進行創面滲液評分、肉芽形態評分評定，計算創面愈合率。①術后疼痛評分：根據視覺模擬評分法將疼痛分為0～10分，0為無疼痛，10為劇烈疼痛，分數越高，疼痛越嚴重。②肛門功能評分：肛門功能正常者為0分；肛門能正常控便，偶爾有大便污染褲子為1分；成形的大便控制良好，稀便控制較差為2分；控便能力差為3分。③創面滲液：無滲液為0分；濕潤1～3層紗布為1分；4～6層紗布為2分；6層以上紗布為3分。④創面肉芽組織：肉芽組織堅實，紅潤為0分；肉芽組織分布均勻，顏色淡紅為1分；肉芽蒼白，伴有炎性肉芽為2分；肉芽暗紅，有糜爛及壞死為3分。⑤創面愈合率：術后第1天和術后第7天分別測量創面的面積，創面面積差與原始創面之比為創面愈合率。

1.3.2 肛門測壓 所有患者治療前和術后14 d檢測肛門測壓，檢測前排空腸道，不做肛腸的相關檢查，采用左側臥位，屈髖90°，靜息狀態數分鐘，使身體和直腸肛管充分放松，將導管和壓力換能器接上，壓力維持在40 kPa，壓力定標分為0～0.67 kPa，將導管緩慢插入到肛內10～11 cm，最下段測壓孔距肛門皮緣2 cm，固定好。充其量初始量為5 mL，隨后遞增至20～60 mL，每次刺激時間為0.5～1.0 s，需要多次充氣刺激，記錄各個時段腸道出現相應的壓力改變和蠕動波，分別記錄出直腸靜息壓(RRP)、肛管最大收縮壓(AMCP)、肛管最長收縮時間(ALCT)、肛管靜息壓(ARP)。

1.3.3 其他指標 觀察2組治療后的上皮生長時間、膿苔脫落時間、愈合時間和肛門功能評分。

1.4 療效評定標準 術后14 d根據《中醫肛腸病癥診斷療效標準》對肛瘺手術進行療效評價：臨床癥狀消失，創面被皮膚完全覆蓋，瘢痕堅實為痊愈；創面縮小3/4以上，肉芽組織新鮮，生長情況良好為顯效；創面縮小1/4以上，創面肉芽組織較為新鮮，生長情況良好為有效；創面縮小1/4以下，創面肉芽組織色暗，生長情況較差為無效。總有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

2 結 果

表1 2組療效比較

2.2 2組術后疼痛評分、上皮生長時間、膿苔脫落時間、平均愈合時間和肛門功能評分比較 觀察組的術后疼痛評分、上皮生長時間、膿苔脫落時間、平均愈合時間和肛門功能評分明顯低于或者短于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組術后創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率比較 術后第1天創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，術后7 d創面滲液評分和肉芽形態評分較術后1 d明顯降低(P均<0.05)，創面愈合率較術后1 d明顯升高(P<0.05)，而觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P均<0.05)。見表3。

表2 2組術后疼痛評分、上皮生長、膿苔脫落、平均愈合時間和肛門功能評分比較

表3 2組治療前后創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率比較

注：①與術后1 d比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較 2組治療前RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，治療后RRP和ARP均較治療前明顯降低(P均<0.05)，對照組的降低水平較觀察組更為明顯(P均<0.05)，而ALCT和AMCP水平較治療前明顯升高，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 2組不良反應 2組住院期間均進行血常規、尿常規和肝腎功能的檢測，2組均未見異常改變，用藥期間未發現與藥物相關的不良反應。

表4 2組治療前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

肛瘺是肛管直腸疾病的常見病、多發病，常需要手術切除才能徹底治愈。由于肛瘺手術部位比較特殊，肛門傷口往往有稠厚的黃白色的分泌物，創面往往暗紅，傷口愈合緩慢。中醫對肛瘺術后的治療積累了豐富的經驗，術后中藥熏洗給術后傷口愈合帶來了希望[5]。加味苦參湯方中苦參為主藥，具有清熱除潮濕，殺蟲，止癢等功效，用于治療多種皮膚病，現代藥理研究表明苦參中含有多種生物堿和黃銅類成分，具有對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌均具有明顯的抑制作用[6-7]，同時具有抗炎和抗過敏等作用；金銀花和野菊花具有清熱解毒，涼血散熱等功效，其成分主要揮發油、黃酮類、有機酸、三萜皂苷類等成分，現代藥理認為對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌和痢疾桿菌等腸道細菌具有明顯的抑制作用，并且發現其能夠促進機體巨噬細胞和炎性細胞的吞噬功能，抑制機體的炎癥反應[8-10]；黃柏具有清熱利濕、消腫去腐等作用，其成分主要有生物堿和黃酮成分，能抑制細菌、真菌和病毒的生長，增強腸管的張力，提高腸管松弛和收縮能力，并具有抗炎和抗氧化能力[11]；蒲公英具有清熱解毒、消腫散結和利尿通淋等功效，現代藥理學認為蒲公英含有蒲公英甾醇和蒲公英賽醇等成分，具有抗炎、抑菌、抗病毒等功效，有一定提高機體免疫力的功能[12]；五倍子具有止血、解毒和收斂等功效，現代藥理認為其具有抗炎、抑菌和抗炎化的作用；醋沒藥主要含有揮發油、樹脂和苦味素等成分，具有抗炎、鎮痛、保護胃腸黏膜等作用；延胡索具有活血、行氣、止痛的功效，現代藥理學認為其具有鎮痛、鎮靜和催眠作用；醋乳香具有抗炎抗氧化的作用；冰片在中醫主要為藥引，具有促進藥物功效的作用。本研究將上述藥物應用于肛瘺術后，對肛門細菌具有明顯抑制作用，促進了局部傷口愈合和肛門功能的恢復。本組研究表明加味苦參湯熏洗能夠明顯提高肛瘺術后治療的有效率，并且發現術后疼痛評分、上皮生長時間、膿苔脫落時間、平均愈合時間和肛門功能評分明顯低于或者短于對照組，說明加味苦參湯熏洗能夠明顯緩解肛瘺術后的疼痛，促進傷口的愈合，傷口的滲液明顯減少，傷口肉芽組織明顯新鮮，明顯提高傷口的愈合率。

肛瘺患者由于手術可能造成肛門括約肌損傷，靜息時肌肉的張力明顯下降，表現為術后RRP和ARP出現輕度下降[13-15]。本研究說明加味苦參湯能夠促進損傷括約肌的恢復，肛門RRP和ARP恢復較對照組明顯，治療后ALCT和AMCP水平較治療前明顯升高，但2組比較差異無統計學意義，說明低位肛瘺手術對肛門括約肌和肛提肌和盆底肌肉沒有明顯損傷，加味苦參湯對上述肌肉的恢復無明顯作用。

總之，加味苦參湯熏洗法對肛瘺治療療效確切，能夠明顯促進術后創面的愈合，對肛腸動力學的恢復具有促進作用。

[1] Ratto C,Litta F,Donisi L,et al. Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for anal fistula (FIPS):a systematic review[J]. Tech Coloproctol,2015,19(7):391-400

[2] Zirak-Schmidt S,Perdawood SK. Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract-a systematic review[J]. Dan Med J,2014,61(12):A4977

[3] 閆平權，崔亞萍. 人參白茅根湯促進肛瘺術后創面愈合的療效觀察[J]. 河南中醫,2014,34(1):103-104

[4] 田彩玲，張小元，趙高斯. 中藥熏洗治療肛腸病術后疼痛新進展[J]. 甘肅中醫學院學報，2014，31(2)：95-97

[5] 夏澤華，張雅明，沈菲菲. 自擬促愈湯對濕熱下注型低位肛瘺術后止痛促愈作用[J]. 長春中醫藥大學學報,2016,32(2):350-351

[6] 孫鳳偉. 加味苦參湯坐浴熏洗對緩解肛瘺術后創面疼痛及促進愈合的效果觀察[J]. 現代中西醫結合雜志,2015,24(36):4076-4078

[7] 徐照秀，陸堅，吳帥軍，等. 加味苦參湯對肛瘺術后創面愈合的促進作用觀察[J]. 中國中醫藥科技,2015,22(3):299-300

[8] 李瑞英. 加味苦參湯外治陰道炎的臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜志,2014，7(6):167-168

[9] 雷生遠，陳愚，周攀. 加味苦參湯治療婦科帶下病[J]. 現代中西醫結合雜志,2011,20(11):1383

[10] 韓娟. 苦參湯加味治療風熱侵襲型肛門瘙癢癥30例臨床研究[J]. 內蒙古中醫藥,2015,34(11):39

[11] 李丹丹，江培，楊書美，等. 黃柏的化學成分、藥理作用及臨床應用研究進展[J]. 黑龍江醫藥,2014，27(3):601-605

[12] 王秋亞. 蒲公英有效成分的提取及應用研究進展[J]. 江蘇農業科學,2016,44(8):21-23；24

[13] 劉大鵬. 肛瘺切開引流治療肛瘺的療效及患者手術前后肛腸動力學變化特點[J]. 國際醫藥衛生導報,2016,22(19):2947-2949

[14] 魯昌輝. 中醫掛線療法治療肛瘺疾病對肛腸動力學指標變化的影響研究[J]. 世界中西醫結合雜志,2016,11(10):1409-1412

[15] 李麗，蘇丹，任東林，等. 肛瘺患者手術前后肛管直腸動力學研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(5):450-452