五苓散水煎劑聯合西醫常規保守治療腦外傷后交通性腦積水療效及對腎功能的影響

范少平

(廣東省深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518109)

交通性腦積水患者因腦脊液吸收功能障礙，腦脊液大量積存于腦組織，或誘發腦室外粘連梗阻，最終導致腦室擴大而發病；其作為腦外傷后常見并發癥之一，是影響患者近遠期預后獨立危險因素之一。目前西醫對于腦外傷后交通性腦積水患者主要采用外科手術治療，但存在醫源性創傷大、治療費用昂貴及需長期康復鍛煉等問題，難以有效提高患者依從性和耐受性[1]。中醫認為腦積水發生與腎氣虧虛、水濕內停、水積腦絡、痰濁上擾密切相關[2]，故治當以祛痰利水、養陰益氣為主。本研究觀察了五苓散水煎劑聯合西醫常規保守治療腦外傷后交通性腦積水療效及對腎功能的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月我院收治的80例腦外傷后交通性腦積水患者，均符合《臨床神經外科學》中的相關診斷標準[3]；預期存活時間>12周；病情較緩，腦脊液蛋白含量高不具備腦室-腹腔分流術手術適應證或懼怕手術而自愿選擇保守治療者；治療前未接受過腦室引流或分流手術者；對研究藥物不過敏；簽署知情同意書并自愿參與研究。排除合并有腦疝、腦梗死、腦出血、顱腦腫瘤及有意識障礙者；妊娠或妊哺乳期婦女；腎功能不全者。將80例患者隨機分成對照組與觀察組，每組40例。其中觀察組男25例，女15例；年齡(38.46±3.21)歲；病程(4.84±0.79)個月。對照組男23例，女17例；年齡(38.39±3.17)歲；病程(5.13±0.82)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予單純西醫常規保守治療：乙酰唑胺片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021144)25～50mg/(kg·d)分3次口服；甘露醇注射液(貝朗制藥有限公司，國藥準字H37021598)125mL加入10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，2次/d；若腦脊液壓力大于1.96kPa(200mmH2O)，每日腰穿放液1次，每次將腦脊液壓力放至0.49～0.68kPa(50～70mmH2O)，每次放出腦脊液約25mL，并向鞘內注射地塞米松(廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44024469)0.3～0.5mg/kg、α-糜蛋白酶(甘肅天森藥業有限公司，國藥準字H62020785)1 000～4 000IU，每隔2～3d注射1次，直至腦脊液恢復正常。觀察組在對照組基礎上給予五苓散水煎劑治療，藥物組成：豬苓9g、茯苓9g、桂枝6g、澤瀉20g、白術9g，加水500mL煎制，煎煮2次，共取汁200mL，早晚飯前各1次。2組均以6周為1個療程，連續服用1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]對臨床療效進行評定。治愈：意識清醒，三聯征基本消失，影像學檢查腦室復常；好轉：意識清醒，三聯征明顯改善，影像學檢查腦室較之前縮小；無效：未達上述標準。治愈+好轉為總有效。

1.3.2 腦脊液潴留緩解情況 參照Vermeij等[5]的研究制定標準。完全緩解(CR)：額角指數減小至0.24～0.34，維持4周以上；部分緩解(PR)：額角指數減小至0.34～0.40，維持4周以上；好轉(MR)：額角指數減小但大于0.40；緩解有效=完全緩解+部分緩解。

1.3.3 腎功能指標水平 采集2組患者的清晨空腹靜脈血3mL，使用全自動生化分析儀測定血肌酐、尿素氮水平；腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]=186×標準肌酐-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)。

1.3.4 不良反應 統計2組治療期間不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組腦脊液潴留緩解情況療效比較 觀察組腦脊液潴留緩解總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦脊液潴留緩解情況療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后腎功能指標水平比較 2組治療前腎功能指標水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后的血肌酐、尿素氮水平均顯著降低(P均<0.05)，腎小球濾過率顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后血肌酐、尿素氮水平均顯著低于對照組，腎小球濾過率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應發生情況 觀察組 2 例患者用藥后出現大便變稀，約3d后恢復正常，未停藥，不良反應發生率為5.00%；對照組1例出現丙氨酸氨基轉移酶輕度升高，經護肝治療后恢復正常，未停藥，不良反應發生率為2.50%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=0.346，P>0.05)。其余患者血尿便常規、肝功能、凝血功能、心電圖及腦電圖均正常。

3 討 論

表3 2組治療前后腎功能指標水平比較

腦脊液循環受阻、吸收功能障礙或產生過多是導致交通性腦積水發生主要原因[6]。因腦脊液積聚于腦室外，交通性腦積水患者常可見頭顱增大和顱內壓增高，并呈進行性發展趨勢，如不及時治療可形成腦疝甚至呼吸中樞衰竭，病死率居高不下[7]。以往外科手術治療交通性腦積水手術創傷過大，絕大多數患者難以接受，故內科保守治療方案應用越來越受到人們的重視。但目前西醫治療尚無特效藥物，多采用對癥干預[8]；其中甘露醇是最為常用利尿藥物，但長時間應用可導致腎小管液體滲透壓異常升高，腎小管上皮細胞損傷等問題，嚴重者甚至導致腎功能不全[9-10]。

近年來祖國傳統醫藥逐漸被用于顱腦損傷臨床治療，積累寶貴的經驗，已成為保守治療重要組成部分之一[11]。中醫認為腦外傷后交通性腦積水病病機為腎虛火蒸，濕熱毒邪，上犯于腦，如水濕壅滯日久則發為本病；瘀水痰濁互結，脈絡失暢、阻痹腦竅，亦可致腦神失養及不運[12]。而腎主骨髓，腎氣虧虛則腦髓不足，無以結為髓海。同時因瘀血久滯則化為水濁；故祛腦水瘀邪，引水下行及補腎益氣為該病治療之關鍵[13]。

本研究所用五苓散組方中澤瀉泄熱滲濕，以為君藥；茯苓和豬苓解熱除濕、健脾利水，可為臣藥。而白術益氣利水，桂枝溫陽運水，均為佐使。諸藥合用則共奏利水滲濕，溫腎行氣之功效。現代藥理學研究表明，五苓散具有高效脫水作用，可有效減少腦水腫量和縮小累及面積；澤瀉提取物可發揮確切利尿效應，同時具有良好降血脂、抗動脈粥樣硬化及抗腎臟炎癥等作用[14]。豬苓能夠降低腎小管重吸收能力，加快電解質排出進程。白術一方面可提高水分及鈉離子排泄量，另一方面還能夠增加白細胞數量，改善淋巴細胞轉化率及提高機體免疫力。而桂枝則具有調節腎臟離子轉運子蛋白活性，刺激相關離子排泄[15]，降低肌酐和尿素氮水平等作用。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率、腦脊液潴留緩解有效率均顯著高于對照組，觀察組治療后的血肌酐、尿素氮水平均顯著低于對照組，而腎小球濾過率顯著高于對照組，且2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示五苓散水煎劑聯合西醫常規保守治療腦外傷后交通性腦積水療效確切，可顯著促進腦脊液潴留緩解，改善腎功能，且用藥安全性高。但本研究未能對患者進行遠期隨訪，尚需進一步研究。

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