老年單純收縮期高血壓發病機制及中西醫結合治療進展

雒芳玲，馬雅霞 綜述 宋曉鴻 審校

老年單純收縮期高血壓發病機制及中西醫結合治療進展

雒芳玲，馬雅霞 綜述 宋曉鴻 審校

老年單純收縮期高血壓；中西醫發病機制；中西醫結合治療

老年單純收縮期高血壓(olderly isolated systolic hypertension，OISH)是指年齡≥60歲，以收縮期血壓增高、脈壓差增大為臨床特點的一種老年常見類型的高血壓。目前，我國老年高血壓患者有1.44億，其中有50%以上為OISH患者[1]。高收縮壓、高脈壓與動脈硬化互為因果，形成惡性循環，高脈壓是心腦血管事件的一個重要獨立預測因子[2]。文獻[3,4]報道，老年人舒張壓過低將增加心血管事件的風險；因此，老年收縮期高血壓患者的降壓目標也在不斷地修繕，越來越個體化了。2017年美國醫師協會(ACP)和美國家庭醫師學會(AAFP)共同制定高血壓指南，強烈推薦：對于>60歲老年人收縮壓持續≥150 mmHg，應該啟動降壓治療控制收縮壓<150 mmHg，可以減少死亡、心腦血管的風險，并不強烈推薦合并心腦血管疾病患者收縮壓降至140 mmHg以下。對于>60歲老年人建議臨床醫師定期與患者討論降壓目標的利弊，根據討論情況選擇治療目標[5]。目前臨床面臨著降低收縮壓的同時，如何防止舒張壓過低，如何降低脈壓差從而減少靶器官損傷，是中西醫學者都關注的焦點及治療難點。筆者對OISH的中醫、西醫發病機制及中西醫結合治療的研究進展進行綜述。

1 中西醫對發病機制的認識

1.1 西醫的認識 西醫主要從病理生理，神經體液及遺傳因素等方面進行研究，由于多種因素相互關聯與影響，導致OISH的發生。

1.1.1 病理生理學因素 動脈粥樣硬化和內皮功能障礙是導致OISH的主要病理生理基礎，平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)的維持是產生OISH的最主要的病理生理學因素。研究發現高血壓患者脈壓差越大，頸動脈硬化發生率越高，高脈壓是頸動脈硬化發生的危險因素，而且動脈硬化越重脈壓越高，互為因果[6]；當存在血管內皮功能障礙時，NO與內皮素這兩個系統平衡的改變使得血管張力調節紊亂，血管壁結構改變，舒張功能下降，收縮功能增強，從而影響OISH的發生發展[7,8]。因老年人主動脈硬化，彈性和順應性降低，舒張壓隨年齡增大而下降，收縮壓只有相應升高更多，才能保持MAP，保證腦、腎血流相對穩定。這是產生OISH的最主要病理生理學原因[9]。

1.1.2 神經體液因素 頸動脈竇與主動脈弓壓力感受器敏感性下降，血清同型半胱氨酸(Hcy)和低密度脂蛋白(LDL-C)增高，鹽敏感性增加是導致OISH 發生的神經體液因素。隨年齡增長，頸動脈竇與主動脈弓壓力感受器功能減退，敏感性降低，對壓力反應性鈍化，當血壓增高時，不能有效抑制交感神經興奮，從而使機體處于交感神經興奮的高水平狀態，導致老年人血壓維持在一個較高的水平，有效血容量的減少，舒張壓較低，脈壓差增大。李永東和郜永華[10]研究發現高Hcy和高LDL-C與收縮壓變異性存在顯著的正相關，血清中Hcy水平的增高導致血管內皮功能障礙，導致單純收縮壓增高為主的老年H型高血壓。氧化型LDL-C有高度細胞毒性而導致血管內膜下層增厚，順應性下降，收縮壓增高。根據調查發現OISH患者存在鹽敏感性，老年過多地攝入鹽，可以導致鈉水潴留、血容量增多，增加了心輸出量，加上老年人血管硬化，最終導致單純收縮期高血壓。Mackraj等[11]研究鹽敏感性大鼠試驗發現，連續給大鼠槲皮素4周后，尿量和鈉離子排出增多，醛固酮和血管緊張素受體-1(AT-1)的mRNA水平下降，收縮期血壓下降，間接證明OISH的發病率與鹽敏感有關。

1.1.3 遺傳因素 最新研究發現，MTHFR C677T基因點的突變，高同型半胱氨酸，是老年ISH發病的獨立危險因素[12]。丹麥的City Heart基因研究發現，在OISH患者中，尤其是女性患者，具有血管緊張素原(AGT)基因型的人群，其血漿中AGT濃度顯著增高，表明具有AGT基因型人群中患OISH的風險顯著增高[13]。

1.2 中醫的認識 OISH歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”范疇，許多學者主要從陰陽平衡，臟腑經絡，氣血功能紊亂等方面探討病因病機。高血壓病的中醫病位在心、肝、腎[14]，病機以虛證為主、虛實夾雜[15]。肝腎虧虛，血瘀痰阻，陰陽失衡為其主要致病機制，隨著年齡的增長，臟腑功能衰弱，老年人脾胃運化減弱，導致痰濕內生，日久氣血運行無力而致使痰瘀互結，損傷脈絡，產生以動脈硬化為病理基礎的收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大的臨床表現。

瘀血、痰濁病理產物長期存在，日久成毒，或阻于竅道，或蘊而生熱，或敗血成瘀，加重毒邪等病理產物的釀生，是高血壓病長期存在的根本原因[16,17]。脈壓差的增大為腎氣不足、瘀血阻滯、痰濁內蘊所致[18]。李景巍[19]提出OISH患者的病機為本虛標實，氣血失和，肝腎陰虛，導致肝陽偏亢，同時兼有痰濕，通過中醫辨證治療后收到理想效果。文秀蓮和李潔[20]則認為，OISH的發病與腎關系最為密切，年高腎氣虧虛，久病血瘀阻絡，故腎虛血瘀是本病的重要發病機制。

中醫學認為，人與天地相應，地區方域、季節氣候、飲食偏嗜影響機體病理生理反應，臨床重視因時、因地、因人制宜治療原則。臟腑功能及氣血陰陽平衡調節紊亂時，可導致不同證型OISH。北方OISH患者多為肝陽上亢同時伴有肝腎陰虛，而南方OISH患者多以中氣不足，腎陽虛衰多見。OISH患者在春夏季節多表現為腎陽虛衰，脾陽不足，痰濕壅盛等，在秋冬季節多為肝腎陰虛，肝陽上亢等[21]。周文和黃毅[22]調查三峽庫區OISH人群，主要證型分布依次為陰虛陽亢證>陰陽兩虛證>痰濕壅盛證>肝火亢盛證。

1.3 中西醫結合研究 近年借助分子生物學方法對OISH發病機制進行研究，探索中西醫有機結合的融匯點。周文和黃毅[23]究發現OISH各種證型與脂聯素、瘦素、抵抗素相關。OISH患者痰濕壅盛型較多，脂聯素水平較低，可以導致細胞功能紊亂，血管損傷，動脈硬化，血壓升高。瘦素和抵抗素水平較高，可以導致內皮功能紊亂，因此低脂聯素血癥、高瘦素血癥，以及高抵抗素血癥可能成為OISH痰濕壅盛證的病理基礎，為中醫證型提供科學依據。

鹽敏感性高血壓患者中醫證候主要為脾腎陰虛證、水飲內停證、陰虛陽亢證和痰濕壅盛證，不同證型的Ghrelin-生長激素信號系統差異表達蛋白譜不同，生物信息通路不同。此研究是中醫、西醫及分子生物學的有機結合的研究[24]。文獻[25]報道，五苓散通過抑制大鼠的RASS系統，產生排鈉利尿的作用，調和血脈，降低血壓。現代藥理學實驗研究表明黃芩可以通過改善血管內皮功能、利尿、抑制交感神經興奮等多種機制來降低血壓，鉤藤可以改善血管內皮功能，石決明和蒲黃通過改善微循環，益母草通過利尿，苦參通過改善血管內皮功能、微循環等作用聯合降壓[26]。陸峰等[27]研究補腎和脈方可以有效降低管壁僵硬度、改善大動脈彈性和外周壓力波反射等血管生物學機制，進一步降低收縮壓和縮小脈壓。中藥的降壓機制是多位點的，不是單一的，可通過改善OISH的內皮功能障礙及動脈硬化基本病理生理機制來達到降壓治療目的。

2 中西醫治療

2.1 非藥物治療 中西醫均認為非藥物治療是高血壓治療的基礎。西醫強調運動飲食及生活習慣的調節，包括戒煙限酒、低鹽低脂、多食果蔬、生活規律、控制體重、適量運動、戒驕戒躁等綜合干預措施，建立良好的生活習慣符合中醫未病先防、已病防變的“治未病”原則及調情志、節飲食、適勞逸的養生調攝之法。中醫非藥物治療手段更為豐富，如針灸、耳穴、按摩、刮痧、放血、導引術(氣功、八段錦)等療法,是配合降壓的有效方法。Sangthong等[28]針對老年ISH患者，進行緩慢呼吸訓練，每分鐘呼吸6次，每天30 min，連續進行8周，可以降低脈壓及休息時的收縮壓，此訓練方法類似中醫導引術的具體體現。

2.2 單純西藥或中藥治療 單純西藥治療高血壓病，多數患者能夠在短期內有效降低血壓，使血壓達標，但是不能有效控制高脈壓。常用的鈣通道阻滯藥(CCB)、β-受體阻滯藥、利尿藥、血管緊張素抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體拮抗藥(ARB)、α-受體阻滯藥主要用于伴有良性前列腺增生的患者。最新的PARAMETER的Ⅱ期臨床研究(NCT01785472)和Ⅲ期臨床研究(NCT01615198)[29]Entresto與奧美沙坦的對照研究，發現Entresto降壓效果優于奧美沙坦，而且可以減少脈壓并能改善動脈彈性，有望成為治療OISH的新型降壓藥物。單純中藥治療高血壓病，短期內難以降低收縮壓，但是能夠降低脈壓及中醫證候[30]。中醫經過臟腑、六經、氣血津液等辨證方法，分出不同的證型采取不同的中藥方劑治療，體現了中醫同病異治、個體化治療特色。

2.3 中西醫結合治療 許多研究證明，中西醫藥物結合治療可以有效降壓，能夠盡快達標，最重要的是能有效改善高脈壓，其次在改善癥狀、減少并發癥、減少西藥用量、減少不良反應等方面具有一定優勢。劉天琪[31]應用六君子湯聯合苯磺酸氨氯地平治療氣虛痰阻型OISH，比單純應用苯磺酸氨氯地平可以明顯降低收縮壓，縮小脈壓，而對舒張壓無明顯改變，同時可以顯著改善高血壓患者中醫證候。高芳等[30]應用降壓膠囊(川牛膝、海藻、川芎、地龍、懷牛膝、天麻等)聯合尼莫地平對比單純降壓膠囊治療肝腎陰虛、肝陽上亢型OISH的療效發現，降低脈壓差，改善中醫證候療效相當，聯合尼莫地平短期降低收縮壓的療效顯著。

中西醫結合治療，除了藥物治療，還可以采取針刺、艾灸、臍療、足療、貼穴、穴位按摩、刮痧、放血等多種方法聯合治療，取得了良好的臨床療效。黃燃浩等[32]應用腎氣丸加減聯合針刺治療，降壓效果和證候療效均優于雅施達西藥治療組。唐虹等[33]根據不同的中醫體質分類，選用不同的耳穴貼壓和耳尖放血結合藥物治療，經過1年的隨訪，降壓療效明顯高于單純貼穴、藥物治療。張小芳等[34]對于1級陰虛陽亢型老年高血壓患者進行經絡與穴位的刮痧治療，能夠降低血壓，特別是能夠改善中醫證候，提高生活質量。李穎等[35]觀察耳穴貼壓、針刺聯合眩暈1號治療痰濕壅盛型高血壓與單純眩暈1號進行比較發現，中醫聯合治療優于單純中藥治療，能夠有效降壓，改善癥狀。尚德師等[36]研究發現，馬來酸左旋氨氯地平結合平肝化濁的浴足方針對肝陽上亢加痰濕型高血壓患者，通過足部皮膚吸收藥物，刺激足部穴位，通經活絡，改善微循環，以平肝化濕，降低血壓，明顯改善臨床癥狀。

中西醫從不同角度針對OISH發病機制進行研究，西醫更注重從微觀角度進行研究，而中醫多從宏觀整體上進行辨證論治。近年通過對中藥的分子水平研究，探討中西醫的交叉點，有望在不同層面上的融匯結合。針對OISH的治療，西醫通過簡單的血壓分級及合并疾病，即可對高血壓本身進行藥物治療，降壓療效顯著，但在改善脈壓差方面沒有確切療效。中醫治療主要通過辨證施治，針對不同證型選擇不同方藥，短期療效不甚明顯，長期療效有待進一步研究觀察，但中醫的治療方法多樣，副反應較少，在改善證候及脈壓差方面凸顯優勢。今后在西藥治療的基礎上，通過中醫辨證施治，針對不同證型內服中藥，配合針灸、臍療、貼穴、導引術等治療方法，制定中西醫結合的有效降壓治療方案，以減少西藥的用量，減少靶器官損傷，改善患者自覺癥狀，提高患者生活質量，這種中西醫結合治療或許成為今后針對OISH 治療方案的最佳選擇。

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(2017-11-20收稿 2018-01-06修回)

天津市濱海新區中醫醫院科技項目(bhzy201510)

雒芳玲，碩士，副主任醫師。

300451，天津市濱海新區中醫醫院(暨天津中醫藥大學第四附屬醫院)

R544.1

武建虎)