泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念培養(yǎng)的研究

張 鵬，楊小杰，王斌賢，種 鐵

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念培養(yǎng)的研究

張 鵬，楊小杰，王斌賢，種 鐵*

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展對泌尿外科疾病的診療手段提出了更高要求，微創(chuàng)治療的出現(xiàn)使得泌尿外科的發(fā)展有了質(zhì)的飛躍，但同時(shí)也對泌尿外科醫(yī)師提出了更高要求。泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生是未來青年醫(yī)師的重要組成部分，因此應(yīng)注重其微創(chuàng)理念的培養(yǎng)，以符合國家專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

泌尿外科；專業(yè)學(xué)位研究生；微創(chuàng)理念

隨著社會的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)日新月異，醫(yī)學(xué)進(jìn)一步向?qū)？苹I(yè)化方向發(fā)展，社會對高層次醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求越來越大。泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生是高層次醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的后備隊(duì)，與科學(xué)學(xué)位研究生在培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式、就業(yè)方向等方面存在較大差別[1]。泌尿外科是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，泌尿系統(tǒng)是一個(gè)與外界相通的管道系統(tǒng)，這為各種內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展提供了便利條件，使得泌尿外科成為最早應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)科[2]。現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)已基本覆蓋泌尿外科診斷及治療的各個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域，無論是手術(shù)治療還是輔助檢查，都成為首選的處理方式。為了達(dá)到專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，我們在臨床帶教中注重研究生微創(chuàng)理念的培養(yǎng)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，以便研究生畢業(yè)后能更好、更快勝任臨床一線工作。

1 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

早在公元前400年，西方醫(yī)學(xué)之父希波格拉底就曾告誡醫(yī)生“不要造成更大的創(chuàng)傷”，但直到1983年英國泌尿外科醫(yī)生Wickhanm才首次提出微創(chuàng)外科的概念，隨后微創(chuàng)外科逐漸成為泌尿外科發(fā)展的熱點(diǎn)。1985年Smith在腹腔鏡下完成了盆腔異位腎切開取石術(shù)，1991年Clayman完成了首例腹腔鏡腎切除術(shù)，這標(biāo)志著現(xiàn)代微創(chuàng)泌尿外科的誕生[2]。之后腹腔鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展，從多孔通道到單孔通道，從經(jīng)體表途徑到經(jīng)自然腔道途徑，每一次技術(shù)上的變革都會將腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)化推向一個(gè)新的高度。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步精細(xì)化，更新了泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)方式。

2 泌尿外科微創(chuàng)理念的提出

隨著基礎(chǔ)理論研究、手術(shù)器械、影像學(xué)檢查的快速發(fā)展，過去泌尿外科常規(guī)的診療及手術(shù)方式逐漸被微創(chuàng)治療方式所取代。微創(chuàng)技術(shù)是建立在微創(chuàng)理念基礎(chǔ)上的，只有正確認(rèn)識微創(chuàng)技術(shù)，樹立微創(chuàng)理念，才能做到真正的微創(chuàng)治療。面對不斷涌現(xiàn)的各種微創(chuàng)技術(shù)，有必要進(jìn)行從宏觀到微觀、從整體到局部、從醫(yī)生到病人、從醫(yī)方利益到公眾權(quán)益等多方面、多層次的思考。微創(chuàng)泌尿外科的概念與小切口泌尿外科或腔鏡泌尿外科的概念不同，應(yīng)是局部和全身的統(tǒng)一，微創(chuàng)并不僅僅是小切口，其核心是“以人為本”[3]，病人的滿意度應(yīng)貫穿于醫(yī)療活動始終。微創(chuàng)的目的是努力保持病人最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最理想的傷口愈合達(dá)到最好的治療效果。

3 泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念培養(yǎng)的重要性

2014年1月17 日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[4]。在國家政策指導(dǎo)下，專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)已正式與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌。現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（泌尿外科方向）指出，專業(yè)學(xué)位研究生在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，要具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨(dú)立從事外科臨床工作和初步處理泌尿外科常見疾病能力。

隨著人類健康觀念、自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，微創(chuàng)治療方式逐漸被大家認(rèn)可并接受。泌尿外科因其自然通道的特點(diǎn)，使得微創(chuàng)內(nèi)鏡檢查與治療技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。但是如果只是一味地追求微創(chuàng)，沒有貫徹“以人為本”的治療理念，那么這種所謂的微創(chuàng)治療將變得沒有價(jià)值，還可能引起一些不必要的醫(yī)療糾紛。肇暉[5]提到“漂亮的手術(shù)并不代表合理的手術(shù)，成功的手術(shù)并不一定會收到好的治療效果”。當(dāng)前研究生普遍認(rèn)為微創(chuàng)等于小切口，這顯然是錯(cuò)誤的。微創(chuàng)理念是微創(chuàng)技術(shù)治療疾病的重要保障，所以正確認(rèn)識微創(chuàng)技術(shù)，樹立微創(chuàng)理念，對泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。

4 泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念培養(yǎng)方法及體會

4.1 微創(chuàng)理念培養(yǎng)現(xiàn)狀

近年來關(guān)于將微創(chuàng)理念融入研究生教育的實(shí)踐越來越多，部分學(xué)者將微創(chuàng)理念與傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合取得了較好的效果。盧美松[6]等將微創(chuàng)理念融入其中，在以問題為中心的教學(xué)中，把抽象的概念與臨床真實(shí)案例結(jié)合起來，取得了令人滿意的教學(xué)效果。李遜[7]把經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)過程進(jìn)行分解，通過從圍術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備到圍術(shù)期結(jié)束的5個(gè)環(huán)節(jié)，很好地解釋了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念，并對微創(chuàng)技術(shù)在腎臟疾病治療中的作用進(jìn)行了展望。鄭琳[8]等通過將微創(chuàng)理念與模擬訓(xùn)練、動物實(shí)驗(yàn)及微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)合達(dá)到了教學(xué)目的。

4.2 微創(chuàng)理念培養(yǎng)方法與體會

通過分析專業(yè)學(xué)位研究生特點(diǎn)，結(jié)合上述經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出了適合我科的教學(xué)方法。（1）我科專業(yè)學(xué)位研究生大多是應(yīng)屆畢業(yè)生，實(shí)習(xí)階段接觸的泌尿外科專業(yè)內(nèi)容相對較少，基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能相對欠缺，加之課程學(xué)習(xí)及臨床規(guī)范化培訓(xùn)占用了較多時(shí)間，無法及時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)知識。針對這種情況，我科安排帶教教師利用每周三下午兩個(gè)小時(shí)的時(shí)間對學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行泌尿外科常見疾病的理論講解，收集典型病例，讓研究生進(jìn)行分析討論，提出自己的觀點(diǎn)，詳細(xì)解析治療中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用。（2）通過對比分析開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)兩種術(shù)式對同一種疾病治療的差異，明確微創(chuàng)理念的關(guān)鍵所在。如針對腎盂輸尿管連接部狹窄引起腎積水的治療，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是腎盂成形術(shù)，現(xiàn)在多提倡行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，該術(shù)式也符合微創(chuàng)理念，但應(yīng)注意不同個(gè)體間存在的差異，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、積水嚴(yán)重程度、合并感染情況、并發(fā)癥情況、既往治療情況等。千篇一律地選用一種手術(shù)方式并不適宜，對于有手術(shù)史、反復(fù)感染導(dǎo)致狹窄部組織水腫、與周圍組織粘連較重的病人，腹腔鏡下行腎盂成形術(shù)會出現(xiàn)局部解剖結(jié)構(gòu)辨別不清、粘連分解操作困難等問題，這時(shí)腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢蕩然無存，及時(shí)改為開放手術(shù)，這也是微創(chuàng)治療理念的體現(xiàn)。如果強(qiáng)行用腹腔鏡去完成手術(shù)，勢必會耗費(fèi)更長的時(shí)間，甚至引起更多的出血，增加并發(fā)癥發(fā)生幾率，而效果并不一定比開放手術(shù)好，這就不符合微創(chuàng)治療的理念。微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)“以人為本”，以最小的創(chuàng)傷取得最佳效果是微創(chuàng)理念的核心。（3）要求研究生多參與手術(shù)，親身體會微創(chuàng)操作。研究生只有具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的操作技能和較高的業(yè)務(wù)水平，才能將微創(chuàng)技術(shù)融會貫通，發(fā)揮到極致。由于泌尿外科的特殊性，四級手術(shù)較多，這要求泌尿外科醫(yī)師具備較高的業(yè)務(wù)水平，因此泌尿外科醫(yī)師成長速度慢、成長周期較長，而有部分醫(yī)師急于求成，忽視了微創(chuàng)理念的培養(yǎng)，對微創(chuàng)治療認(rèn)識不足。研究生階段是學(xué)生疾病治療理念形成的最佳時(shí)期，我科注重對研究生治療理念特別是微創(chuàng)治療理念的培養(yǎng)，采用研究生參與手術(shù)、術(shù)后觀看手術(shù)錄像、帶教教師詳細(xì)講解等方式，將微創(chuàng)理念滲透到臨床教學(xué)中。我科專業(yè)學(xué)位研究生大多是應(yīng)屆畢業(yè)生，剛剛進(jìn)入臨床工作，通過這種方法培訓(xùn)后，教師結(jié)合臨床病例提問時(shí)，大部分學(xué)生能從病人的角度出發(fā)，給出較為滿意的答案，同時(shí)也在基礎(chǔ)理論知識、臨床操作能力、臨床溝通能力方面有了較大提升，順利通過出科考試。

進(jìn)入21世紀(jì)后，微創(chuàng)診療技術(shù)在泌尿外科取得了井噴式的發(fā)展，同時(shí)也出現(xiàn)了縣、市級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平與大型綜合性醫(yī)院之間的差距逐漸拉大的現(xiàn)象，這種差距不僅體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備上，更重要的是體現(xiàn)在醫(yī)生業(yè)務(wù)水平上。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，縮小這種差距成了當(dāng)務(wù)之急，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的正在于此。泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生是未來泌尿外科醫(yī)師隊(duì)伍的中堅(jiān)力量，樹立微創(chuàng)理念對研究生培養(yǎng)至關(guān)重要，需要我們在教學(xué)中不斷探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，深度剖析微創(chuàng)理念并將其貫徹于整個(gè)診療工作中，達(dá)到專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體目標(biāo)。

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[2]張旭．建立微創(chuàng)理念全面發(fā)展泌尿外科[J]．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2012（1）：1-2．

[3]謝立平，秦杰．泌尿外科手術(shù)微創(chuàng)化與微創(chuàng)泌尿外科的再認(rèn)識[J]．中華泌尿外科雜志，2006（9）：581-583．

[4]高心妍，沙爾望，林紅霞，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀探討[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（2）：258-259．

[5]肇暉．外科手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的思考[J]．上海醫(yī)藥，2014（23）：5-6．

[6]盧美松，高卓，鄧鎖，等．將微創(chuàng)理念融入婦產(chǎn)科PBL臨床教學(xué)的研究和探索[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2015（2）：377-379，396．

[7]李遜．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010（3）：176-179．

[8]鄭琳，張愛平．微創(chuàng)理念和實(shí)踐培訓(xùn)在胸外科臨床型研究生教學(xué)中的應(yīng)用探討[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016（26）：30-32．

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1671-1246（2018）01-0017-02

（*通訊作者：種鐵）