基于MOOC理念的三相并軌教學模式在腫瘤學?？漆t師培訓中的應用探討

應明真 ，徐茂錦 ，陳晰輝 ，王雅杰 ，湛先保*

（1.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433；2.上海市腫瘤內科專科醫師規范化培訓基地，上海 200433）

2016年的統計資料顯示，我國每年新發惡性腫瘤患者數約占全球發病人數的1/5，而死亡人數占全球癌癥死亡人數的1/4，由此帶來的沉重醫療負擔對惡性腫瘤專業化診治提出了新的要求[1]。在歐美發達國家，規范的多學科治療覆蓋了絕大多數腫瘤患者，5年生存率高達66%，而我國惡性腫瘤生存率僅為30%[2]。在絕大多數綜合型醫院，非腫瘤專科醫生是腫瘤治療的主力軍。規范化治療是提高惡性腫瘤治療效果的根本途徑，專科知識結構和多學科協作在腫瘤診治中起著關鍵作用，而腫瘤學專業背景的建立有賴于腫瘤?？漆t師培訓質量的提升。目前，基于授課的教學模式（Lecture-based Learning，LBL）、基于問題的教學模式（Problem-based Learning，PBL）和基于案例的教學模式（Case-based Learning，CBL）是我國醫學教育的主要方式。然而隨著大數據分析、液態活檢、多組學技術的不斷代入，腫瘤診治和專科發展越來越依賴于信息共享、分子檢測技術的進步及學科的互通，教學設計者需要對學科發展趨勢具有足夠的敏感度，使專科培訓與時俱進[2]。自2012年起，美國知名高校如斯坦福、耶魯、哈佛等相繼推出了以大規模開放式網絡課程為基礎的慕課教學平臺（Massive Open Online Course，MOOC），以edX、coursers和Udacity為代表，吸引了來自不同國家的學生在線學習，充分體現了教學形式靈活化、教育手段公平化、教育內容多元化等，給傳統教學帶來了巨大沖擊，也給我國高等醫學教育的專科化發展帶來了前所未有的機遇和挑戰[3～6]。

1腫瘤學?？婆嘤柲Ｊ浆F狀和存在的問題

腫瘤學在我國是一門新興學科，上海市于2013年試點腫瘤科?？漆t師規范化培訓制度，率先在上海長海醫院腫瘤科和復旦大學附屬腫瘤醫院建立了腫瘤學?？婆嘤柣兀瑢？漆t師培訓與臨床醫學專業學位研究生教育接軌，建立制度框架，確定實施方案，并在組織管理、政策法規、質量控制、支持保障等多方面有序推進。在教學中我們發現：一方面，盡管受訓醫師在實習、規培階段已進行了充分的“三基”訓練，但由于知識框架缺乏系統性、專業水平參差不齊，難以在實踐中融會貫通，獨當一面；另一方面，腫瘤學處于生命科學的前沿，是醫學領域知識更新、技術淘汰最快的學科之一，各種新藥和診療方法層出不窮，ASCO、ESMO、AACR、St Gallen乳腺癌大會等國際知名學術團體和盛會推動著臨床腫瘤學研究證據的迭代變更。部分轉化研究領域活躍的瘤種，其歐美相應的診療指南甚至可能每1～2個月就會補充證據類型，更新治療策略。與此同時，下一代測序技術、藥物基因組學、液態活檢技術、結合功能成像的實體瘤新療效評價標準等精準診療所催生的新理念、新技術，對?？漆t師的理論和技能水平提出了更高要求。如何有針對性地改革腫瘤學專科培訓基地教學模式，實現課堂以外專科知識的延伸，使受訓醫師利用碎片化時間掌握腫瘤學?？萍寄芎颓把剡M展，獲得終身學習能力，已經成為提高腫瘤學?？婆嘤栙|量和整體治療水平亟待解決的問題。

2 建立具有腫瘤學?？铺攸c的培訓體系，強調“3個觀念”“5項能力”

腫瘤學科是綜合性醫院中病種最多（三百余種）、治療方法類別最多（手術、放化療、熱療、伽馬刀、氬氦刀、粒子植入、超聲聚焦、射頻消融、分子靶向治療、生物免疫治療、中醫藥治療）、涉及人體系統最多（呼吸系統、循環系統、消化系統、血液系統、泌尿系統、神經系統、骨骼系統、內分泌和代謝系統）的專科。不同腫瘤病理類型紛繁復雜，組織學分化互異，分期標準繁瑣。腫瘤相關并發癥可以進一步細分為腫瘤本身引起的并發癥（如上腔靜脈綜合征、惡性漿膜腔積液、異位激素癥候群）和治療手段引起的并發癥（手術并發癥、化療并發癥、放療并發癥、免疫治療并發癥）等，表征多樣。終末期患者往往合并復雜感染和重要臟器功能紊亂，治療難度大，死亡風險高。提升醫師專業水準，給予患者精準、高效、個體化的治療，是腫瘤?？婆嘤柕慕K極目標。受訓醫師在完成腫瘤學專科醫師規范化培訓后，要具有扎實的腫瘤學基礎理論和系統的專業知識，具備獨立處理腫瘤學科相關領域（腫瘤學Ⅲ級或Ⅳ級專科）常見病、多發病及某些急危重癥能力。

概括地說，一名合格的腫瘤學專科醫師必須具備“3個觀念”和“5項能力”?！?項能力”：具有良好的職業道德和遵守倫理原則的能力，具有診療病患的臨床專業能力，掌握臨床醫學專業知識，具有臨床教學與科研能力，具備良好的人際溝通與團隊協作能力?！?個觀念”：（1）循證醫學臨床思維模式：自媒體時代的臨床腫瘤?？漆t師培訓，應當充分結合edX、Youtube和知名網絡平臺MOOC資源，鼓勵受訓醫師在課堂和輪轉時間以外不斷學習循證醫學與高級別證據臨床實踐指南，加強對臨床試驗的解讀能力和臨床思維模式培養，樹立個體化治療觀念。（2）牢固樹立多學科治療理念：根據患者體能狀況、腫瘤病理類型、侵犯范圍(腫瘤分期)和發展趨向，有計劃、合理應用多種治療手段，實現各學科治療手段的有機組合，以較大幅度地提高治愈率。以往腫瘤醫師只關注本專業亞專科（腫瘤內科、腫瘤外科、放療科），在治療上各自為政，無疑影響了患者治愈率。現代腫瘤學的發展使得傳統個體經驗型醫療模式變為學科之間的規范化協作，惡性腫瘤診治策略強調包括腫瘤內科、腫瘤外科、病理科、影像科、康復科、營養科、精神科在內的全程管理。亞專科基礎上的多學科協作，可以使決策參與者通過MOOC平臺便捷獲取交叉學科背景知識，利用網絡平臺虛擬交互實現實體協作。（3）精準治療理念：惡性腫瘤治療的難點在于時間和空間上的異質性，隨著藥物基因組學的不斷發展，常見腫瘤診療已經逐步實現以生物標記物為導向。臨床常規通過組織學和/或外周血細胞的檢測尋找具有功能學意義的基因組改變（點突變、融合基因、缺失/插入和拷貝數變異等）及驅動突變，進行基于伴隨診斷的個體化治療，利用生物標記物實現療效預測和預后判斷。

生命科學的不斷進步催生臨床治療發生革命性變化，而課堂教學內容往往滯后于學科發展。醫學教育是終身教育，?？婆嘤栁ㄓ信c時俱進，才能真正實現人才培養目標。利用開放課程和數據庫資源進行自我提升并學以致用，是檢驗腫瘤學?？漆t師能否適應未來競爭的有效標準。

3 基于MOOC理念的三相并軌教學模式在腫瘤學專科培訓中的應用

3.1 傳統醫學教學模式的利與弊

傳統醫學教學模式包括 LBL教學模式、PBL教學模式和CBL教學模式，長期以來占據主導地位，其弊端也日漸顯現。MOOC的應用有助于彌補傳統教學模式的不足，在一定程度上體現了醫改背景下?？婆嘤柡蛠唽？婆嘤栐诼殬I化培養方面的訴求。

3.1.1 LBL教學模式 傳統教學以教師為主體、以授課為中心，多采取大班授課、全程灌輸方式，其優點在于教學目標明確，內容系統，教師直接傳授臨床經驗和專業知識，在一定程度上節省了人力資源。但這種固化粗放的教學模式往往受到教學時間和場地限制，沒有考慮不同學生接受程度的差異，忽視了個性化培養。MOOC可以使受訓醫師利用碎片化時間靈活掌握所學知識，并根據個體接受程度進行反復學習，加深對理論知識的記憶。醫學是一門實踐性很強的學科，針對同一知識點，利用多個MOOC平臺學習，可以使受訓者在短時間內獲取更多信息，實現知識的橫向擴充。

3.1.2 PBL教學模式 以問題為導向的教學可以極大地激發受訓者的學習興趣，提升自主探究問題能力，增強團隊協作精神，掌握溝通技巧。PBL教學模式以講師提出的問題為線索，鼓勵受訓者發揮主觀能動性，通過MOOC了解知識背景，利用文獻、數據庫等主動尋找證據類型，并以小組為單位進行歸納，及時高效地解決問題，加深對疾病的認識，彌補LBL教學模式的不足。

3.1.3 CBL教學模式 CBL是以案例為導向、師生互動的教學模式，引導受訓者將所學基礎理論有機結合并應用到實際工作中，通過探究臨床表征背后的發病機制來掌握知識點。在臨床腫瘤學?？平虒W中，以典型病例為切入點，引導受訓醫師深入分析討論，制訂個體化方案，依據體力狀態評分、體表面積等計算用藥劑量強度，預測可能出現的不良反應并思考處理對策，最后進行歸納總結，從而充分發揮受訓者的主觀能動性，對疾病的認識由抽象轉為具體。CBL教學模式側重于床邊教學和臨床技能培養，受訓者可以通過MOOC平臺比較類似病例的治療差異，體會同病異治、異病同治的含義，達到舉一反三的目的。

3.2 MOOC設計與傳統教學模式的有機整合

3.2.1 MOOC設計的特點和意義 MOOC的本質在于為受眾提供優質的在線教育資源、自由的學習模式和豐富的互動體驗，特點表現在：（1）學習內容精煉：根據單個知識點設計案例內容，一般時長不超過15分鐘；（2）以問題為載體解決實際訴求：根據臨床問題進行知識點的延伸學習；（3）以虛擬社區和不同類別人員構建學習群體：不同學科、類別師生可以在虛擬學習社區進行交流互動，將傳統“一對一”“一對多”交流方式變為“多對一”“多對多”交流方式；（4）績效化學習和成果轉化：教學過程中對學習成果實時動態監測，通過強大的測評體系促進優質教學成果的轉化。

MOOC應用于?？婆嘤柲軐崿F教學相長，不僅給受訓者提供了獲取知識的有效途徑，也為授課教師提供了全新的教學載體。具體表現為：（1）展示授課教師的智力與職業素養，是分享教學成果的途徑；（2）突破傳統教學模式，是實現個性化教學的手段；（3）形成積極的批判氛圍，促進教學內容的不斷完善；（4）通過實驗性教學和風險實踐試水改變原有教學模式，推陳出新。MOOC的整體應用強調培訓主題的設計，強調專科培訓中新知識的拓展和師生互動，有助于教學評價方式改革[7，8]。

3.2.2 MOOC在腫瘤學?？婆嘤栔械膽?以驅動基因陽性的非小細胞肺癌治療為典型案例，說明MOOC在腫瘤學?？婆嘤栔械膽?。在過去的10年中，分子靶向治療的長足發展使得驅動基因陽性的非小細胞肺癌成為臨床可控的疾病，以此為切入點的臨床教學有助于?？漆t師探索循證醫學的發展歷程、樹立個體化診療觀點。（1）通過LBL教學模式了解疾病概況，全面系統地學習非小細胞肺癌規范診治標準，利用MOOC平臺學習“驅動基因”“伴隨診斷”等前沿概念及藥物基因組學知識，系統梳理驅動基因陽性的肺腺癌靶向治療策略臨床思路?；仡櫋霸l性耐藥”和“獲得性耐藥”基本概念，常見酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitors，TKI）的種類、有效成分、作用機制、適應證、不良反應等，橫向比較其發現過程、結構、制備方法的差異。（2）實施PBL教學模式，設計問題：肺腺癌已知的驅動基因和突變有哪些？TKI的抗腫瘤機制是什么？與單克隆抗體有何不同？不同TKI的不良反應包括哪些方面？如何實現TKI的個體化給藥，并按照毒性進行劑量調整？以EGFR-TKI為例，已知耐藥的基因型有哪些？涉及哪些通路？逆轉耐藥的原理是什么？對應的藥物如何選擇？通過進階教學，考查受訓醫師對抗腫瘤藥物基礎知識的掌握情況[6，9]。引導受訓者利用網絡資源發散思維，舉一反三，達到系統記憶、觸類旁通的目的。（3）實施CBL教學模式，挑選典型案例進行分析。選擇驅動突變陽性，表皮生長因子—蛋白受體酪氨酸激酶抑制劑多線治療的肺腺癌患者一例，要求受訓醫師預習相關知識點，在教學查房中完成病史匯報、體格檢查，明確手術病理和輔助檢查結果，確定首診時腫瘤TNM分期和現階段再分期結果，討論既往治療并制訂診療計劃，闡明治療依據。利用MOOC資源回顧既往標準治療相關重要臨床研究的試驗數據，指出試驗設計的亮點和存在的不足，預判藥物療效、可能出現的不良反應及對策等。專科醫師培訓重在使受訓者具備獨立診療能力，要鼓勵其關注指南中未明確定論的問題或自己提出問題，利用MOOC和數據庫資源總結證據類型并合理運用，最終實現診療水平的提高。

腫瘤學專科醫師培訓是一項系統工程，在傳統LBL、PBL、CBL教學過程中有針對性地穿插預先設定的MOOC主題，能實現教學成果的最優化。

4 結語

隨著互聯網教育的發展和VR等虛擬實境體驗的普及，有學者指出：以MOOC為代表的e-learning將使傳統教學設計成為一門“行將就木的藝術”，這種說法雖然過于悲觀，但無疑給我國現階段滯后的醫學教育尤其是?？平逃庙懥司?。如果說傳統教學是幫助醫學生走出課堂，那么?？漆t師培訓中MOOC成果共享則是吸引專業化人才回歸課堂。在國家醫改攻堅進入深水區的今天，MOOC的意義在于重新定義了“教師”“學生”以及“課堂”的概念，引發教學主體的深度思考：何謂優秀的課程？何謂優質的教學？如何實現醫學教育的專業化、精英化，培養出具備主動學習能力的?？迫瞬?？由此產生的巨大推動作用必將倒逼醫學專科培訓實現從內容到形式的諸多變革，全面提升?？平逃|量。

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