電子支氣管鏡檢查對老年痰菌陰性疑似肺結核的診斷價值

胡云衢,任海波，崔志茹

肺結核是嚴重威脅人類健康的呼吸道傳染性疾病，已構成對經濟和社會發展的威脅，并阻礙了人類的發展[1]。老年肺結核患者呈相對增多趨勢，臨床癥狀不典型，體征無特異性，胸部影像學上表現范圍廣泛，尤其是下肺野病變易與炎性反應和其他病變相混淆，且易誤診及漏診[2]。另外，大多數老年患者合并多種基礎疾病，甚至存在營養不良、免疫功能低下[3]。在結核病診斷中，結核菌培養陽性被看作是診斷的“金標準”，但由于結核桿菌培養要求高，受標本中結核桿菌數量的影響，陽性率低[4]。我國痰菌陰性肺結核占肺結核總數的70%左右[5]。因此，老年痰菌陰性患者臨床診斷及治療一直以來都是難點，尤其新疆地區多民族聚居，經濟及醫療條件相對落后，是結核病高發區之一，治療更為困難。本研究旨在探討電子支氣管鏡對老年痰菌陰性疑似肺結核的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-04至2017-04在我院就醫，進行至少3次以上清晨痰抗酸桿菌涂片檢查均為陰性結果的臨床診斷疑似肺結核患者, 年齡≥60歲,共60例。納入標準：≥60歲老年結核病患者，包括由初治結核病和既往已經患有結核病再次復發以及遷延不愈的復治和慢性結核病[6]。其中男38例，女22例；年齡60～87歲，平均(76.6±9.2)歲；維吾爾族36例，漢族24例。 (1)基礎疾病：60例均合并有一種或一種以上基礎疾病，其中曾有明確肺結核病史及治療史6例，支氣管哮喘9例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性支氣管炎8例，支氣管擴張8例，肺心病9例，肺間質纖維化7例，2型糖尿病17例，慢性乙型病毒性肝炎6例，肝炎后硬肝化3例，矽肺病6例，慢性腎功能不全透析治療中4例，強直性脊柱炎2例，慢性白血病2例，肺癌放化療后3例。(2)臨床表現：咳嗽48例，咳痰42例，乏力10例，發熱盜汗12例，胸痛11例，咯血17例，氣促9例，納差9例。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 均接受1次或1次以上胸部X線片或肺部CT檢查。

1.2.2 術前準備 完善血常規、術前監測、肝炎病毒系列及心電圖檢查，所有患者術前均進行知情同意談話并簽署《支氣管檢查及活檢同意書》。

1.2.3 電子支氣管鏡檢查 采用Olympus BF-1T150型電子支氣管鏡，檢查前霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，并給予吸氧及心電監護，檢查時支氣管鏡均由鼻孔進鏡，并于電子支氣管鏡下以2%利多卡因分次給藥(用量控制在25 ml以內)完成氣道內麻醉，先檢查健側支氣管，后檢查患側。仔細觀察各肺段支氣管黏膜情況。在黏膜有明顯病變處行刷檢(涂片3張)、灌洗；如果鏡下黏膜病變不明顯，則在胸部CT所示病變的肺段支氣管刷片后灌洗；見新生物的行直視下活檢(取活檢標本3～5塊)，活檢后行刷片、灌洗。灌洗：將支氣管鏡嵌入相應肺段，使用生理鹽水15～20 ml經支氣管鏡活檢孔灌入目標肺段或病變部位，用支氣管鏡吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例收集8～12 ml。灌洗液及時送檢驗科進行離心涂片及刷片查找抗酸桿菌。并將活檢鉗夾取組織標本送病理檢查。

1.2.4 電子支氣管鏡鏡下分型及表現 (1)炎性浸潤型：黏膜充血水腫，易出血或是黏膜蒼白，粗糙，呈顆粒狀增厚；(2)干酪壞死型：黏膜充血水腫，表面覆蓋白色、黃白色或灰白色苔樣壞死物；(3)增殖型：增生的肉芽組織呈顆粒狀或菜花狀向管腔凸出，易出血；(4)潰瘍型：黏膜表面形成潰瘍，潰瘍底部有肉芽組織，有時潰瘍被一層黃白色干酪樣壞死物覆蓋；(5)瘢痕狹窄型：黏膜纖維性變，管腔狹窄[7]。

1.2.5 菌陰肺結核的診斷標準 菌陰肺結核為3次痰涂片及1次培養陰性的肺結核，其診斷標準為：(1)典型肺結核臨床癥狀和胸部X線片表現；(2)抗結核治療有效；(3)臨床可排除其他非結核性肺部疾患；(4) PPD(5 U)強陽性, 血清抗結核抗體陽性；(5)痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性；(6)肺外組織病理檢查證實為結核病變；(7)支氣管肺泡灌洗液(BAL)檢出抗酸分枝桿菌；(8)支氣管或肺部組織病理檢查證實結核病變。具備(1)～(6)項中3 項或(7)、(8)項中任何1項即可確診[8]。

1.3 觀察指標 行電子支氣管鏡術前禁食4 h，在完善術前基礎麻醉及相關準備后，所有患者均在心電、血壓、指脈氧監測下進行操作，常規經鼻導管給氧，檢查期間嚴密觀察患者體溫、指脈氧、癥狀和體征變化及治療前后作血、尿常規、肝腎功能、電解質、血氣分析等，以判斷療效及觀察不良反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 鏡檢結果及鏡下所見 炎性浸潤型22例(36.67%)，干酪壞死型7例(11.67%)，增殖型13例(25%)，潰瘍型9例(15%)，瘢痕狹窄型9例(15%)。

2.2 病理及實驗室檢查結果 灌洗液陽性32 例(53.33%)，刷檢陽性37 例(61.67%)，活檢陽性34例(28.33%)，其中活檢和刷檢均陽性的有19例(31.67%)，灌洗陽性率與刷檢陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=3.01，P=0.07)，刷檢聯合灌洗陽性率高于刷檢或灌洗陽性率，差異均有統計學意義(χ2分別為11.59和24.60，P均<0.05)。

3 討 論

肺結核為臨床上常見傳染性疾病，近年來發病率有上升趨勢[9]。支氣管鏡診斷技術目前已被應用于肺結核診斷中，尤其是氣管支氣管結核診療指南中支氣管鏡檢查已成為一項主要檢查手段[10]。本組60例均合并有一種或一種以上基礎疾病，患者免疫功能相對低下，屬于繼發結核感染高發人群，從檢查情況來看，除肺結核的好發部位兩肺上葉尖后段和下葉背段外，其他部位也常被累及。

痰菌陰性肺結核患者是潛在的傳染源，不容忽視。患者臨床癥狀往往不典型，且部分患者合并慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等長期有咳嗽、咳痰的基礎疾病，臨床診斷往往比較棘手。因缺乏診斷的“金標準”，菌陰肺結核是結核病診斷中的難點[11]。支氣管鏡檢查成為重要手段，也為提高診斷的準確率起到了不可替代的作用。支氣管鏡下所見支氣管結核表現與操作者臨床經驗密不可分，可在操作過程中依據肉眼進行經驗性判斷，但有時往往會與炎性反應、腫瘤等病變混淆，難以做出準確判斷，因此活檢并不一定能夠獲得典型的結核病理結果。結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死[8]，抗酸染色可含有少量結核菌，是結核病典型的病理改變。同時配合刷檢、灌洗、術后痰檢等方法可提高診斷的陽性率。本研究60例經電子支氣管鏡活檢、刷片、灌洗，經病理及實驗室檢查確診，其中灌洗液陽性32 例(53.33%)，刷檢陽性37例(61.67%)，活檢陽性34例(28.33%)，活檢和刷檢均陽性的有19例(31.67%)。刷檢聯合灌洗陽性率高于刷檢或灌洗陽性率，差異有統計學意義。

通過本研究，我們發現電子支氣管鏡檢查，對于痰菌陰性患者的診斷已成為更有效、更準確的診療手段，特別是對老年痰菌陰性疑似肺結核患者的診斷及病情評估起到了積極作用。

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