胸腰椎骨折手術入路和術式適應證選擇

鞏 騰，蘇學濤，夏 群 綜述 王景貴 審校

胸腰段脊柱(thoracolumbar vertebrae,TCV)屬脊柱骨折(spine fracture,SF)常見累及區域，處于脊髓圓錐為代表上運動神經元體系和馬尾神經硬膜囊內及外部分為典型下運動神經元通路交匯處，神經解剖學變異發生率高，既往選擇何種手術入路、方式和輔助內固定類型，多根據損傷椎骨折粉碎或脫位程度、神經功能損害分級、后凸成角、傷椎高度丟失率、椎管占位率等綜合判定，前路術式會減小患處運動單元間活動度，不能處理后柱韌帶復合體(posterior ligament complex,PLC)損傷，后路術式可合并間接減壓不徹底或不能恢復前中柱有效支撐作用，非手術治療適用病例范圍有限。因此，對于嚴重爆裂或累及神經功能和(或)PLC不穩定性骨折患者，外科手術仍然是最主要的治療手段。然而，通過臨床實踐積累發現，盲目強調微創或實施脊柱科醫師熟悉后路矯形術式長期效果并不十分理想，任何一種入路和術式均無絕對優勢，如手術操作步驟實施不當，可能會造成復位丟失、內固定失敗、后凸畸形復發和神經功能繼發醫源性副損傷[1]，導致術后療效欠佳，甚至影響中及遠期生活質量或工作能力，目前臨床根據初始損傷機制、影像學提示骨折分型及美國脊椎脊髓創傷研究會胸腰椎損傷分型和嚴重程度評分(thoracolumbar injury classification and severity scale,TLICS)和脊柱載荷分享(lead-sharing classification Score,LSC)等評分系統綜合制定手術方案逐步被大家認可。筆者根據不同矯形手術絕對適應證和相對禁忌證，就目前單節段胸腰椎骨折微創經皮、開放后路復位固定、前路減壓融合和前后聯合手術進行綜述。

1 外科治療適應證

適用于除外傷椎終板劈裂或塌陷及椎體前壁受累為主的AO分型中，部分A1、A2和輕度A3及B2.1型，突入椎管占位骨折碎塊≤1/3，無明顯神經功能損害，能耐受長期臥床和佩戴支具延期活動者，單純姿勢體位和韌帶整復致使骨折塊可逐漸復位重塑的其他類型穩定和不穩定型胸腰椎骨折患者。

2 后方入路

2.1 微創經皮后路 經皮椎弓根置釘較常規開放或小切口入路，可減輕對胸腰椎旁肌肉醫源性損傷，降低過度剝離引發失神經支配、缺血、脂肪疝或液化發生率，減少傳統開放術式相關合并癥，利于早期負重或康復鍛煉。朱卉敏等[2]發現后路經皮置入萬向椎弓根釘，缺少有效加壓、撐開器械及操作空間，僅可應用于傷椎終板輕度壓縮，椎管矢經占位<1/3，無或輕度神經損害或不愿長期臥床者，亦可于前路減壓重建時聯合應用。筆者手術經驗體會，透視下前后位和側位傷椎鄰近健椎終板均呈一平行線，正位透視下于椎弓根投影區外上象限置釘，一般不會損傷脊神經根后內或外側支，因隨訪患者多為高能量損傷中青年患者，并非椎間關節增生顯著并骨質疏松的低能量損傷患者，因上關節突后緣乳突骨質未去除，引發內置物皮下異物不適感的概率明顯下降。

吳繼彬等[3]發現，多裂和最長肌間隙入路經皮置入通道行短節段椎弓根置釘，治療無神經損傷胸腰椎骨折，傷椎區域序列異常于一定程度上可獲得矯正。史金輝等[4]發現經皮微創跨傷椎置釘，治療嚴重或陳舊性腰胸椎骨折術后短期療效滿意，但仍有部分骨性確切愈合前并發遠期椎體高度喪失和后凸成角加重。劉潮堅等[5]發現短節段附加傷椎置釘可長期維持矯正復位療效。陳農等[6]發現經皮傷椎椎弓根植骨支撐較傳統短節段固定可更好重建和持久維持椎體高度和力線。瞿杭波等[7]經皮椎體后凸成形術治療脊柱骨折，影像學矯正脊柱側凸同時又保留節段間一定活動度。

隨著Sextant一或二代、Quadrant和Vista通道普遍應用于臨床，不能因為皮膚切口微創美觀就擴大應用，亦不能由于失穩爆裂性骨折難以滿意復位，完全放棄單獨或聯合應用。Kubosch等[8]生物力學測試發現單節段胸腰椎骨折模型，分別行經皮單向或萬向椎弓根釘及USS系統Schanz釘置入固定，重復循環載荷后，AO通用脊柱系統USS扭矩和彎曲剛度增加幅度高于經皮萬向或單向椎弓根釘，USS失敗載荷亦高于微創萬向或單向椎弓根釘，證實關節突經僅運用經皮萬向椎弓根釘治療失穩型骨折、炎性反應或腫瘤導致脊椎前柱缺陷和支撐復位不確切，術后較USS更易并發復位丟失或序列不穩。

2.2 傳統開放后路手術 單純后路椎弓根置釘適合于傷后未有明顯神經受壓或功能損害，椎體壓縮程度<50%，椎管容積占位<(30%～40%)，后凸Cobb角<30°穩定型骨折； 后路椎弓根置釘技術為廣大脊柱外科醫師所熟悉和業已得到臨床普遍應用，因此系統可同時控制Denis“三柱”結構，可提供術后即刻機械力學穩定，術中透視可能復位效果滿意，但既往國內外報道，骨折愈合前、仍有部分病例術后近期或中/遠期發生內固定失敗、傷椎高度丟失或后凸畸形復發超過5°～10°。

傳統開放后路手術，在行間接復位、椎板切除減壓聯合椎弓根釘棒固定同時，不可避免地加重后方韌帶復合體的損傷，針對A3爆裂型、B型牽張和C型旋轉中的嚴重失穩骨折，因椎體粉碎和剪切應力嚴重，單純后路椎弓根置釘不足以充分矯正后凸畸形、徹底減壓椎管和完全有效去除前方移位骨折塊，必須聯合前路有效重建以避免內固定疲勞失敗。Rajasekaran等[9]經椎弓根打壓植骨，輔助羥基磷灰石、硫/磷酸鈣填充以避免前路術中損傷血管、神經和胸腹腔內容物可能，聯合長節段固定后仍有部分病例伴發復位丟失。Schulz等[10]行常規椎弓根置釘聯合植入同種異體骨填充聚乙烯鈦網，治療年輕患者A3.1不全爆裂骨折術后1年仍有矯正度顯著丟失。

Mcdonnell等[11]生物力學測試，發現短節段傷椎(上/下各1)椎弓根置釘不能達到未受損脊柱穩定性，長節段(上/下各2)固定剛度又超過正常脊柱和短節段固定，短或長節段聯合傷椎置釘未顯著提高失穩爆裂型骨折穩定性。周建中等[12]經后路椎管減壓，椎弓根置釘復位固定植骨融合，治療慢性上腰椎滑脫或急性創傷性骨折后矢或冠狀脫位療效滿意。蔣電明等[13]發現，椎弓根置釘復位撐開過度，使傷椎內形成空殼狀態，患處壓應力相對集中于內固定裝置，較易產生折彎斷棒和繼發復位丟失，術后短期和骨折有效愈合前，應力載荷均須經內固定主要傳導和暫時維持穩定，中遠期穩定有賴于傷椎前后緣皮質、軟骨終板、松質骨小梁再生重建和患處確切融合率。Hwang等[14]發現短/長節段固定輔助后外側融合，無助于提高胸腰椎爆裂骨折臨床療效。

Ling等[15]行后路短節段椎弓根釘棒聯合部分切除椎間孔植骨融合，治療單節段失穩爆裂型骨折，雖可經單一入路減少軟組織損傷，椎板部分切除可加重后方骨韌帶復合體損傷，不能同時有效處理傷椎終板、椎體骨質、鄰近椎間盤的聯合或復雜損傷。Pham等[16]經椎弓根內/旁后路行傷椎次全切除重建，治療TLICS平均6.4分和LSC平均7.4分爆裂型胸腰椎骨折，發現后路同時行前柱重建不可避免地牽拉硬脊膜囊內/外神經而繼發副損傷，因暴露視野不充分，部分患者發生鈦網植入后輕度下沉。楊操等[17]以短節段USS系統Schanz釘固定聯合經椎弓根行傷椎植骨治療爆裂穩定型骨折，內固定取出前未出現螺釘松動或折棒斷釘，骨折愈合前未有復位丟失>10°和后凸畸形再現。

部分病例術后影像學復位表現滿意，隨訪末期仍殘留背痛；放射學參數矯正不良而臨床療效滿意，術后復位效果和臨床療效不呈正相關。Ye等[18]證實，骨折塊位于完整未受損后縱韌帶未覆蓋裸區，不能單純通過后縱韌帶整復獲取完全復位；骨折塊位于后縱韌帶覆蓋中央區時，骨折塊徑值成為影響復位效果的關鍵因素，骨折碎塊寬度>椎管最大橫徑75%，高度累及傷椎后緣>47%，單純后路椎弓根置釘復位輔助椎板減壓難以獲得滿意療效，骨折損傷后>3 d者，后路間接復位效果更差。

3 前外側入路

前路手術適用于合并不全或完全性神經損傷，椎管前方或椎體后壁骨折碎塊顯著翻轉移位；下胸椎管占位>45%或上腰椎管累及超過50%～70%，傷椎軟骨下骨、鄰近終板和椎間盤嚴重受損，傷椎前、中和/或后緣高度明顯下降而喪失前柱有效支撐結構[19]。

前外側入路的優勢包括暴露致壓因素視野充分，直接去除椎管致壓物，減壓足夠徹底，不影響后柱原已受損結構，減壓植骨和融合固定同時可一期恢復脊柱穩定性能，接近未受損脊柱載荷分配狀態，減少骨移植供區并發癥，尤其適合單純后路復位減壓不足以長期維持矯正效果和易繼發內固定失敗、后凸畸形超過5°～10°或復位易丟失病例， 熟悉膈肌腳附著點、胸膜外和腹膜后入路解剖則可有效避免重要結構損傷。Jiang等[20]行多元回歸分析發現，無神經損害爆裂型骨折并發PLC損傷后，前路減壓重建融合須聯合后路椎弓根釘固定復位，提示治療上述失穩爆裂型骨折行前外側入路直接減壓重要性。

4 前后聯合入路

Deuk等[21]發現胸腰椎爆裂骨折內固定術后后凸復發>5°與前縱韌帶損傷、上終板損傷，上位椎間盤損傷，傷椎內骨髓水腫面積超過1/3～2/3明顯相關，與后縱韌帶損傷，下終板和下位椎間盤損傷無顯著相關，提示術前制定詳細手術計劃，綜合評估影像學資料顯示傷椎鄰近終板、附著韌帶、椎間盤和椎體內皮質和松質骨損傷程度、范圍和類型，對預防術后復位丟失至關重要。

失穩性胸腰椎骨折均系外科治療的絕對適應證，傷椎高度丟失>50%，后凸成角超過30°，椎管異常占位>50%，同時合并PLC損傷或神經功能受損系前后聯合手術適應證[22]，針對合并神經功能受損、后方韌帶復合體或Denis二柱以上損傷的失穩爆裂型骨折，單純后路長節段或聯合傷椎強化置釘，往往不能長期有效維持生物力學和神經修復穩定性。

Zheng等[23]通過俯臥位單一后路，同時行椎管前后和側方環周360°減壓重建，治療AO-C型旋轉失穩性骨折，傷后多伴有椎板和棘突等附件骨折，術中一側先行置釘臨時固定，行椎板切除和前方傷椎次全切除后減壓融合，再行另一側椎弓根釘固定，效果確實可靠。Nikolaus 等[24]后路短節段椎弓根置釘聯合前外側入路行自體肋骨椎間融合，治療AO-B型失穩型骨折，可獲得確切骨性融合和傷椎過度后凸矯正，術后末次隨訪時多數患者未殘留背痛，證實前后聯合入路手術適用于PLC損傷合并不同程度的神經損傷病例，出血引流量和手術時間可能有所增加，患處愈合后胸腰椎脊椎整體各向活動度卻未受顯著影響，術后臨床療效和影像學復位效果明顯優于單一前或后路術式。

Theologis等[25]采用后路短節段椎弓根螺釘輔助固定，聯合前路小切口極外側腰大肌間入路，行傷椎次全切除、鄰近椎間盤摘除并鈦網植骨融合，治療單節段失穩爆裂型胸腰椎骨折，術后2年隨訪無內固定失敗，神經功能美國脊柱損傷協會分級平均提高1.5分，殘留背痛視覺模擬(Visual Analogue Score,VAS)評分平均僅1.6分，術后6年隨訪，復位丟失均≤5°。Anil等[26]治療爆裂失穩型胸腰椎骨折，采取單純后外側T形擴展切口，同時實施前后聯合入路手術，通過胸膜外和腹膜后分離膈肌腳進行融合重建，先于俯臥位后路置釘固定，后于右側臥位延長切口行前路減壓，術后隨訪療效優良。 Rajasekaran等[9]認為伴有神經損害失穩型胸腰椎骨折，手術目標旨在椎管充分減壓利于神經功能恢復，恢復椎體高度、椎管容積和脊柱序列，堅強固定后早期活動和促進康復鍛煉，預防內固定失敗、復位效果丟失、神經學繼發損害和后凸畸形復發。當LSC大于6分，或TLICS為8～9分時，建議行長節段固定或短節段附加前方減壓融合手術重建。

筆者既往采用右側臥位，先行后路經皮椎弓根置釘，臨時聯接縱向矯形棒或橫行連接桿，預撐開復位后行前外側小切口，實施傷椎次全切除減壓和探查摘除鄰近椎間盤，修整前(后)縱韌帶和探查軟骨終板，置入植骨鈦網用以支撐構建前柱，融合固定后再行后路釘棒系統最終加壓，術中透視證實復位效果滿意，末次隨訪無殘留頑固性背痛，未出現傷椎前緣高度丟失正常鄰椎10%、后凸≥5°和內固定疲勞失敗，最大程度地減少手術對PLC結構副損傷，徹底解除神經壓迫和去除椎管占位的靶點病灶，可完全去除骨折皮/松質碎塊及血腫，提供了接近生理載荷狀態下前柱支撐，系治療爆裂或失穩型骨折適宜選擇。胸腰椎穩定性或失穩型骨折治療方案選擇，需結合患者個體差異、醫師臨床經驗，既往多中心、大宗隨機雙/三盲對照研究、前瞻或回顧性分析和循證醫學來綜合評估，胸腰椎骨折手術治療展望和目標發展旨在既微創化減少醫源性副損傷，又兼顧序列重建、充分復位、盡量恢復至受損前正常狀態、足夠程度地矯正相關脊柱矢或冠狀面失衡參數等方面[27]。

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