核醫學救援演習中傷員洗消的思考與建議

陳石磊，王 成，李 蓉，王軍平

（陸軍醫大學全軍復合傷研究所，重慶 400038）

中國核能行業協會發布的《中國核能發展報告》（2018）藍皮書顯示，截至2017年年底，我國在運核電機組達到37臺，裝機規模3 581萬千瓦，位列全球第四；發電量2 474.69億千瓦時，占全國總發電量的3.94%，位列全球第三。生態環境部、國家核安全局向浙江三門核電廠頒發了《三門核電廠1號機組首次裝料批準書》，標志著我國核電建設水平和裝備制造技術進入新階段。

受日本福島核泄漏事故影響，不少人談“核”色變，很多人有“萬一發生核事故，我們有能力應對嗎？”的疑問[1]。從國家層面看，我國已建輻射監測、輻射防護、航空監測、醫學救援、海洋輻射監測、氣象監測預報、輔助決策、響應行動8類國家級核應急專業技術支持中心及3個國家級核應急培訓基地，基本形成專業齊全、功能完備、支撐有效的核應急技術支持和培訓體系。為了防患于未然，江蘇連云港錦屏建立了我國首座核應急洗消中心，并于2013年7月通過驗收投入使用，進一步完善了田灣核電站場外應急基礎設施支持體系，全面提升了連云港市核電站核應急安全保障能力。該應急洗消中心的建成和我國核電事業的飛速發展，對我們更好地履行國家核醫學救援技術支持分中心的職責，對核事故后傷員進行正確處理，尤其是對大量核沾染傷員以恰當的方式進行高效快速洗消帶來挑戰。

1 洗消工作任務

1.1 洗消目的

洗消的作用是去除傷員體表和傷口的放射性沾染，避免身體沾染的放射性物質擴散，防止放射性物質長時間停留在體表對皮膚造成持續輻射損傷[2]。

1.2 洗消裝備

本次演習采用的是2017年配發的洗消帳篷平臺。該平臺為充氣式，由充氣帳篷、暖風發生器、噴淋頭、污水池、污水泵、污水收集袋、高壓調溫熱水泵、勻混罐、排污泵組成，分為傷員洗消帳篷、工作人員洗消帳篷和動力供應帳篷3部分，操作人員可在數分鐘內迅速展開。洗消帳篷可同時對一名重傷員和2～3名輕傷員進行洗消。洗消通道包括前室、中室和后室3部分。

1.3 任務分工

洗消組共8人，組長一名，洗消員7名。組長負責洗消組的全面工作，如對人員進行分工、洗消場地選擇，引導分流洗消對象，處理洗消中出現的特殊情況，接收檢測分類組采集的生物樣本。前室洗消員（2人）：指導傷員脫去外（內）衣，將其放置在專用污物袋里，做好登記；為傷員理發；收集傷員污物，貴重物品做好登記；對傷員進行體表污染檢測，做好體表標記和記錄；引導傷員進入中室洗消；對送檢的生物樣本進行檢測，并送至中室。中室洗消員（3人）：指導傷員進行局部和全身去污；對送檢的生物樣本進行洗消。后室洗消員（2人）：檢查洗消效果；幫助傷員擦干身體、換上干凈衣服；登記傷情；檢測生物樣本的洗消效果，并送至輻射評估組。

1.4 洗消方式

根據沾染嚴重程度和傷員傷情，洗消可分為全身洗消和局部洗消。沾染嚴重且傷情允許者，需進行全身洗消。在條件允許的情況下（沒有傷口且水源充足），需用普通浴液（或含6%EDTA-4Na）和軟毛刷對污染較重的部位進行刷洗。局部洗消方法：對體表沾染進行簡單消除，用洗消液沖洗或濕擦暴露部位的皮膚、傷口（包括面部、頸部和雙手等容易暴露的部位）。先用洗消液擦洗污染局部，再進行全身淋浴，避免污染擴散、減少污水量；去污時手法要輕，避免擦傷皮膚；適時、慎重選用含絡合劑的洗消液，勿用硬毛刷和刺激性強的、促進放射性核素吸收的制劑；去污次數不宜過多，一般不超過3次，以免損傷皮膚；盡量減少固體廢物[3]。

2 洗消過程中存在的問題

2.1 無標準操作流程

目前，我國實施8個與核事故醫學救援行動規范相關的國家標準，包括一個強制性國家職業衛生標準和7個推薦性的國家職業衛生與行業衛生標準[4]。但是，在實際操作過程中往往會遇到許多突發情況，如閉合性骨折嚴重沾染傷員是否需要先洗消，洗消次數如何界定，沾染傷員是否一定要洗消組協助洗消等。由于缺乏統一標準，教學過程中，教員只能講授一些基本的理論知識，無法給出令人滿意的答案。因此，急需形成統一的標準操作流程，尤其是對復雜情況的處置意見，以便參訓人員在演習過程中規范操作，最大限度減少放射性沾染造成的傷害。

2.2 單個傷員洗消時間長，無法實現大量傷員同時洗消

全身洗消比較徹底，但受設備、水源和其他條件限制。由于需要衛生員幫助，因此，全身洗消工作效率較低。局部洗消操作簡便，缺點是洗消不徹底。演練中我們發現，單個傷員全身洗消時間為15～20分鐘，局部洗消時間為8～13分鐘，洗消帳篷每天能洗消的傷員數量十分有限，很難滿足實際需要。

2.3 洗消組工作量大，人員配備少

洗消組不僅要負責傷員洗消、偵檢、洗消效果評價以及生物樣本送檢等任務，而且要處理大量污染衣物、準備干凈衣物。但是，現有規范對單個洗消平臺僅配備8名工作人員，在洗消平臺滿負荷運轉的情況下，很難完成洗消任務。

3 思考

3.1 做好自我防護

洗消組工作人員應具備較強的自我防護意識，一旦受領洗消任務，應立即穿戴C級防護服、手套、防水靴，佩戴電子報警個人劑量計和熱釋光個人劑量計，戴N95型口罩和眼罩，做好迎接傷員的準備。此外，還應根據受領任務決定是否需要預先服用抗放藥物。

3.2 配備完善的洗消器材

國家核應急分隊配備的洗消器材僅有淋浴花灑、洗眼器、洗消床、傷口去污劑。但我們在演習過程中發現，這些器材遠遠不夠，還需要準備洗發液、沐浴液、牙刷、牙膏、牙杯、鼻腔灌洗器、理發器材、軟刷、毛巾、浴巾、紙巾、拖鞋、潔凈衣服、指甲刀等。

3.3 定期培訓

定期培訓放射病相關知識、洗消方案和組織流程、洗消與救治操作技術以及洗消站供排水操作技術等。同時，還需定期開展操作技能訓練，防護類裝備訓練的重點是穿脫順序和效果檢查，避免污染；裝備訓練應突出操作程序和操作注意事項，適時進行裝備操作考核評估；偵檢裝備除了熟練操作外，還需要提升操作者判讀能力。由于現場快速偵檢會出現誤報，因此對于陽性結果不能立即下結論，需根據現場情況應用兩種以上檢測裝備進行驗證，綜合考慮后再給出結論[5]。

3.4 盡快形成統一標準

針對洗消標準、操作流程不統一的問題，應盡快達成共識，組織人員編寫標準洗消操作流程實施細則和復雜情況處理意見，規范操作方法及特殊傷情處置方法，以便在今后演習過程中有章可循，規范操作。

3.5 建議傷員自救互救，減輕洗消工作負擔

研究發現，脫下衣物可以去除90%以上的放射性污染[6]。體表服裝的放射性沾染主要是在外層，內層服裝沾染很少。對于裸露部位的沾染，通過水洗或多次濕擦可以消除90%。所以，傷員只要及時更換外層服裝、水洗或濕擦裸露的皮膚，則可消除大部分沾染，即使殘留少量放射性灰塵，也不致造成明顯傷害。為使傷員有效迅速地洗消、及時得到醫療救護、減輕痛苦，我們建議，針對輕度損傷傷員可采取更換外層沾染服裝、濕擦或水洗裸露皮膚為主的洗消方式。此種方式操作簡便，不僅可以有效消除體表沾染，而且可在衛生人員的指導和協助下，在傷員之間展開，高效、迅速地完成大批傷員的洗消任務。

3.6 鼓勵社會力量參與，建立多種洗消平臺

針對洗消平臺洗消效率低的問題，可以采用建立多個洗消平臺的方式解決。但建立多個洗消平臺會擠占救援場地，不利于救治組工作的展開。因此，在遇到突發情況時，可根據救援場地的大小，合理搭建洗消平臺、簡易洗消池，廣泛動員社會力量，建立多種形式的洗消平臺。

3.7 妥善處理洗消廢水、廢物

傷員數量較多時，會產生大量洗消廢水，此時可將其排入下水道，但不能排入排水溝，因為排水溝可能污染就近水源。完成洗消任務后，應及時向環保部門報告廢水、廢物處理情況。此外，洗消場內所有廢棄物品未經處理不得帶出，均應進行無害化處理[7]。