臨床醫生電子病歷誤用分析

熊均平，劉喜民

（漯河醫學高等專科學校，河南 漯河 462002）

隨著信息技術和醫療衛生事業的發展，電子病歷（EMR）在全國各級醫院得以普遍應用。電子病歷具有規范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優勢，有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，提升醫療服務質量和緊急醫療救治能力[1]，在醫療、教學、科研等方面發揮著重要作用。電子病歷將臨床醫生從傳統的花費較多時間和精力書寫紙質病歷的模式中解放出來，節省了工作時間，提高了工作效率，對臨床醫療工作產生了積極影響。但是，我們發現，臨床醫生在電子病歷使用過程中，存在許多錯誤行為，增加了醫療隱患，現分析如下。

1 常見的電子病歷誤用現象

1.1 一般項目錯亂

醫院推行的電子病歷系統，為臨床醫生提供了通用格式和模板。這些模板規定了病歷一般項目的格式和內容，包括姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、身份證號、籍貫、現住址、工作單位、聯系電話、入院時間等，要求臨床醫生逐一準確記錄。一般項目是病歷的基本資料，對檢查、治療、轉診、保險報銷、出院后跟蹤隨訪等十分重要。然而，臨床上有不少醫生對此卻不以為然，常常將某一病歷作為模板稍做修改，經常出現姓名張冠李戴、性別和年齡錯誤，甚至連職業、婚姻狀況、現住址、聯系電話等信息都沒有更改；有時會出現病歷首頁的一般項目和其后的記錄、檢查單不一致的情況。這些低級錯誤不僅導致醫療工作混亂，還會給診療工作增加不必要的麻煩。有報道稱，有的電子病歷甚至出現同一病人轉科日期早于入院日期的現象[2]。

1.2 病情描述失真

電子病歷系統的基本功能之一是可以按照模板格式導入文字，并對文字進行復制、粘貼。這就給臨床醫生創造了一個“投機取巧”的機會，不少臨床醫生或因為工作繁忙、精力有限，或因懶惰、不負責任，將病史、體格檢查內容和實驗室檢查結果直接用模板導入，沒有詳細真實地記錄，導致病情描述失真，甚至出現與病人真實病情相去甚遠的情況。如，同樣幾例被診斷為“冠心病、心律失常伴心衰”的病人，其發病原因、癥狀、臨床表現和病情變化是有較大差異的，復制、粘貼同一例相同診斷的病人資料顯然是錯誤的。

電子病歷系統的某些便捷功能，在一定程度上助長了臨床醫生的惰性心理。有的臨床醫生不愿認真記錄病人病情變化、各級醫師查房記錄、輔助檢查結果分析、治療方案及治療的反應等，只是照抄其他病歷，造成多份病歷病程記錄內容一致或雷同。

1.3 醫囑使用失當

電子病歷系統的另一個重要功能是可以事先設定“醫囑套餐”，即針對同一類疾病，無論長期醫囑還是臨時醫囑均可事先設定一個通用的醫囑內容，方便臨床醫生使用。這確實讓臨床醫生節約了下醫囑的時間。但問題是，同一診斷的不同病人，治療方案是有差別的，臨床醫生還應在“套餐”的基礎上結合病人病情對醫囑進行調整。然而有的臨床醫生卻機械使用“套餐”，不調整或不及時調整，影響了醫囑的科學性和時效性，進而影響治療效果。

1.4 ID號使用失范

醫院會為具有相關資質的臨床醫生設置ID號，密碼由個人設置、保管，專號專用，不能向他人透露。這是基于對病歷資料嚴肅性、保密性的考慮。有些臨床醫生沒有認識到病歷的重要性，經常把ID號告訴進修醫生或實習生，目的是讓其幫自己完成病歷記錄。這樣做，不僅會增加病歷內容錯誤的幾率，還增加了病歷資料失密的隱患。

2 電子病歷誤用隱患分析

新醫改明確提出，以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設。電子病歷是醫院信息系統的核心，是醫療機構開展臨床工作的重要支撐系統，在一定程度上降低了臨床醫生的工作強度、提高了工作效率，但由于臨床醫生對電子病歷的誤用，可能產生以下隱患。

2.1 增加醫療糾紛風險

現階段，醫患關系緊張、醫療糾紛頻發是不爭的事實。臨床醫生應努力改善醫患關系，盡量避免醫療糾紛的發生。然而，上述電子病歷誤用現象顯然會增加醫療糾紛風險，影響醫生在病人心目中的形象，使病人對治療方案、措施和效果產生懷疑，對醫生醫療技術不信任，進而引發醫療糾紛。病歷一般項目和記錄內容的不一致、不準確，還會讓病人在享受醫療保險、工傷保險等國家政策時遇到麻煩，引發其他糾紛。

2.2 影響醫療質量

電子病歷使用中的誤用現象暴露出臨床醫生工作責任心、工作態度和作風存在的問題。一名合格的臨床醫生應在病歷書寫、診斷、治療的每個環節，都嚴謹認真，為病人負責，追求最佳治療效果。但電子病歷使用過程中出現的問題具有普遍性，會影響疾病診治，難以保證醫療質量，勢必影響病人健康，給醫院形象和效益帶來損失。

電子病歷提供的通用模板使臨床醫生在書寫電子病歷時，思維會不由自主地變成如何根據模板內容進行文字增減，思維的廣度和深度被局限，缺乏對病人病情系統、整體的認識，導致思維僵化[3]，獨立分析問題能力缺失[4]，對于年輕醫生的成長十分不利。久而久之，會影響臨床醫生醫療服務能力的提高，影響醫院聲譽和經濟效益。

2.3 影響病歷使用價值

電子病歷是依托信息技術對門診、住院病人或保健對象臨床診療和指導干預等醫療服務過程真實而全面的記錄，是居民健康檔案的主要信息來源，具有科研、教學、法律等層面的重要價值。不合格的電子病歷無疑會降低病歷質量，影響病歷利用價值。如果根據這些問題病歷進行相關研究，則可能導致問題誤判、結論不科學甚至錯亂，對工作規劃和決策產生誤導。

3 策略

（1）加強相關制度建設。包括制定電子病歷書寫責任制度、電子病歷質量考核獎懲制度等；按照《電子病歷基本規范》，建立電子病歷編寫錄入質量標準、評定標準；將電子病歷質量與個人績效、年終考評、職稱晉升掛鉤。（2）加強電子病歷質量管理和監督。把電子病歷納入醫院質量考評體系，依照有關考核標準，組織專人對電子病歷進行定期或不定期考評，可以采取網上即時檢查與終末病歷質量檢查相結合的辦法，對電子病歷書寫過程、結果進行檢查和監督[5]。對不合格病歷限期改正；對隨意篡改、弄虛作假者，一經查實，必須嚴懲。（3）加強電子病歷安全防護。利用計算機信息技術對電子病歷的查閱、輸入、修改和使用進行分級授權，保護病人隱私，保證電子病歷的保密性、完整性、可用性、真實性和合法性。（4）加強臨床醫生培訓。經常開展醫療法規培訓和醫德醫風建設，增強臨床醫生法律意識和責任意識，讓臨床醫生明確電子病歷的重要性，認真、正確書寫電子病歷。