戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學在平時高危環(huán)境中的應(yīng)用

沈 岳，唐 穎

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(tactic medicine)或稱為戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學(tactical emergency medicine，TEM)，是急救醫(yī)學和軍事醫(yī)學領(lǐng)域的一快速發(fā)展和高度分化的亞專業(yè)，適用于高危條件下的武裝執(zhí)法行動和軍隊特種行動實地救治，可保障所有戰(zhàn)術(shù)人員在高風險任務(wù)現(xiàn)場的健康和安全，更好地完成任務(wù)[1]。其專業(yè)人員主體為戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療人員，即經(jīng)專門訓練和配有特殊醫(yī)療和戰(zhàn)術(shù)裝備的人員。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學近年來在美國等國家發(fā)展迅速，吸納了政府機構(gòu)、執(zhí)法隊伍、救治機構(gòu)和民間社團的廣泛參與，形成了高危環(huán)境條件下的重要醫(yī)療保障力量[2]。筆者從戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗轉(zhuǎn)化的視角探討其發(fā)展經(jīng)驗，旨在為武警部隊執(zhí)行處突、反恐維穩(wěn)、搶險救災(zāi)等各項任務(wù)的衛(wèi)勤保障提供參考或借鑒。

1 戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學發(fā)展起源及戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗轉(zhuǎn)化

從歷史上看，雖然只要有戰(zhàn)爭或高危環(huán)境條件下的特種行動和武裝執(zhí)法作業(yè)，就會存在有關(guān)戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學的急救理念。但作為一個學科和專業(yè)，它二十余年前才在國際上興起，尤其在美國的武裝執(zhí)法特種行動的實踐中出現(xiàn)了戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療保障(tactic emergency support，TEMS)的概念[3]。TEMS為一專門用于提高執(zhí)法任務(wù)特種行動成功率和促進公共安全的院前急救系統(tǒng)。該系統(tǒng)隨著民用和軍事醫(yī)學人員及戰(zhàn)術(shù)人員不斷積累經(jīng)驗和知識，逐漸發(fā)展成熟，現(xiàn)已被美國的大多數(shù)戰(zhàn)術(shù)團隊和機構(gòu)所采用。其成功在很大程度上歸功于軍隊在戰(zhàn)爭中，尤其是特種作戰(zhàn)中的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗。

第一次正式的TEMS交流培訓項目始于1989年洛杉磯，獲國家戰(zhàn)術(shù)官協(xié)會(NTOA)贊助，由Rasumoff博士和Carmona博士兩位警官主持，有特種作戰(zhàn)部隊、警察和全國各地的醫(yī)務(wù)人員參與。后來他們受邀同時加入聯(lián)邦政府資助的美國三軍醫(yī)科大學(USUHS)的禁毒作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障課程(CONTOM)。1990年，Carmona博士首次在正式發(fā)表的文章中使用了術(shù)語TEMS。Carmona博士后來曾由布什和參議院指定擔任第十七屆美國聯(lián)邦醫(yī)務(wù)總監(jiān)。他并不認為Rasumoff博士和他所奠定的TEMS的基礎(chǔ)理念是一個全新的思想，而是對軍事特種作戰(zhàn)醫(yī)療保障的改編和修正，是基于他們在軍隊所獲得的戰(zhàn)術(shù)條件下的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗[3]。

軍隊一直重視戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的衛(wèi)勤保障。1993年，美海軍特種作戰(zhàn)司令部啟動了戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(tactic combat casualty care，TCCC)項目，并由美國特種作戰(zhàn)司令部(the US special operations command, USSOCOM)在1996年作為《軍事醫(yī)學》的補充材料出版TCCC指南，旨在指導戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員和作戰(zhàn)人員實現(xiàn)戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下創(chuàng)傷救治的三個目標：(1)治療傷員；(2)防止傷員增加；(3)完成任務(wù)。以后TCCC培訓開始逐漸被美國和其他國家軍隊及民事執(zhí)法行動的醫(yī)療保障機構(gòu)所接受。1999年被美國外科醫(yī)師協(xié)會和全國急救醫(yī)療人員協(xié)會所認可，被編入《院前創(chuàng)傷生命支持手冊》(Prehospitaltraumalifesupport，PHTLS)。以后隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭如“全球反恐戰(zhàn)爭”中戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗的積累，以及美軍、北約等其他軍隊的培訓需求，TCCC不斷定期改版，在提高軍隊戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的衛(wèi)勤保障能力方面取得了巨大成功[4]。

隨著TCCC的成功發(fā)展，美國一些州開始在特種行動中擴展其急救操作規(guī)范，引入了更多的軍事衛(wèi)勤保障方法，以應(yīng)對不斷變化的非傳統(tǒng)暴力犯罪活動。國家戰(zhàn)術(shù)官員協(xié)會鼓勵和支持將訓練和裝備良好的戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學要素納入所有戰(zhàn)術(shù)隊伍。戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治和平時執(zhí)法或特種行動中的戰(zhàn)術(shù)傷員急救就像一同成長的兩兄弟專業(yè)，迅速發(fā)展成熟。2002年，美國特種作戰(zhàn)司令部成立TCCC委員會(Committee on TCCC，CoTCCC)，后歸國防部衛(wèi)生委員會，現(xiàn)屬國防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)。隨著TCCC在平時的應(yīng)用越來越多，2010年以CoTCCC為榜樣成立了戰(zhàn)術(shù)傷員急救委員會(Committee for Tactic Emergency Casualty Care，C-TECC)，廣泛整合了高危環(huán)境醫(yī)學實踐中戰(zhàn)術(shù)和特種行動的、執(zhí)法作業(yè)的和學術(shù)的人員參與，包括緊急醫(yī)療服務(wù)、警察、消防和軍事特種作戰(zhàn)骨干作為具表決權(quán)的代表，旨在更好地將戰(zhàn)場的經(jīng)驗轉(zhuǎn)化應(yīng)用于平時的院前急救中。C-TECC為非官方組織，有廣泛的代表性，其所有資料均為開放性的，便于交流學習[5]。

2 戰(zhàn)術(shù)傷員急救特點

戰(zhàn)術(shù)傷員急救(TECC)已成為高度分化的獨特的專業(yè)，有關(guān)與平時疾病和創(chuàng)傷的急救的異同，可參見TCCC與高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)比較的文獻。下面重點從戰(zhàn)傷救治的角度，關(guān)注TECC與戰(zhàn)場一線的戰(zhàn)傷救治的區(qū)別，即與TCCC的區(qū)別。TCCC與TECC兩者均在高危環(huán)境條件下實施急救，致傷的武器和傷口是相似的，有很多經(jīng)驗值得共享。但平時與戰(zhàn)時的救治仍存在明顯的差異。正如平時的高級創(chuàng)傷生命支持沒有涉及軍事作戰(zhàn)環(huán)境中的許多獨特因素，TCCC也沒有解決戰(zhàn)爭與非戰(zhàn)爭環(huán)境條件的差異問題。實踐證明，TCCC指南顯然不能整體搬到非戰(zhàn)爭的和民事的實踐中。隨著執(zhí)法和戰(zhàn)術(shù)相關(guān)衛(wèi)生人員實踐經(jīng)驗的積累及更多培訓需求的增加，C-TECC 2011年發(fā)行了TECC指南，并不斷更新。筆者將新版TECC指南[6]與新版TCCC指南[7]比較，雖然前者源于后者，但兩者在指導原則包括救援的需求和條件上有區(qū)別，在具體技術(shù)內(nèi)容上也有所不同，甚至引入了新觀念，超越了以前的要求。有關(guān)與TCCC的區(qū)別列舉如下。

2.1 救治需求和環(huán)境條件不同 TECC在應(yīng)急響應(yīng)的需求和要求方面，在投入的救治力量包括人員和醫(yī)療藥材方面有所不同。

2.1.1 傷員群體多樣化 傷員群體包括老年、婦女和兒童。TCCC的數(shù)據(jù)和研究主要基于成年男性的作戰(zhàn)人群，而不是基于平時民事作業(yè)行動中的所有年齡組。平時人群的基線健康較戰(zhàn)斗人群差，特殊疾病在平民環(huán)境中普遍存在，如孕婦、精神和身體殘疾等，救治需求差異也很大。平民百姓人群中使用慢性藥物較多，如可能影響創(chuàng)傷急救的β受體阻滯藥、抗凝血藥等，在TCCC中并未列入。TECC甚至關(guān)注工作犬的救治，成立了警犬工作組，被認為是一大進步。

2.1.2 損傷類型不同 盡管軍事和民用情況下的武器可能相似，但由于戰(zhàn)爭中防護彈道裝備及簡易爆炸裝置的使用不同，會產(chǎn)生不同的損傷類型。同時，在致傷機制的研究方面，TEM及C-TECC也聚焦于推動研究平時和戰(zhàn)時高危環(huán)境中不同死亡原因的識別。

2.1.3 醫(yī)療后送的環(huán)境或時空條件不同 在地方環(huán)境中，對再次擊中或武力阻止后送的問題關(guān)注少。一般來說，一旦眼前的場景安全，就可假定總體安全。平時地面和空中醫(yī)療資源大多容易獲得，后送時間和距離較短，可利用的后送目的地較多，大多數(shù)城市有多個可作為確定性救治的醫(yī)療機構(gòu)，其中很多擁有專門的創(chuàng)傷救治中心。

2.1.4 軍事術(shù)語修改為平時習慣用語 例如，將“還擊就是最好的醫(yī)療”的提法，改為“最差地點的最好醫(yī)療”。又如將“火力打擊下救治”改為“直接威脅下救治”或“熱區(qū)”救治。將TCCC的三個區(qū)，分別改為熱、暖、冷三個區(qū)。

2.2 救治技術(shù)措施不同

2.2.1 更多地依托平時的救治資源 由于在城市行動中依托附近固定醫(yī)療機構(gòu)較多，應(yīng)更突出“抬起就走”的現(xiàn)場急救原則。戰(zhàn)時最理想的醫(yī)療文書系統(tǒng)是JTTRs(joint theater trauma registration system)，平時在缺乏專用記錄方法時，強調(diào)了按當?shù)匾筮M行及時記錄。依托的通訊系統(tǒng)不同，故特別提醒注意與后方機構(gòu)和總部溝通，報告?zhèn)楹途仍闆r。另外，強調(diào)與各種平民傷員溝通、鼓勵和安慰。

2.2.2 注意平時戰(zhàn)術(shù)高危行動中的常見損傷機制 例如，強調(diào)了平時火災(zāi)消防救援經(jīng)驗中有關(guān)煙霧吸入危害防控的概念。更強調(diào)脊柱制動，細化了制動措施應(yīng)用的指征，尤其是對超過65歲的傷員要保持高度的臨床懷疑。與高能量武器傷很少需要現(xiàn)場CPR不同，非戰(zhàn)爭條件下CPR需求增加了，因此增加了非創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停CPR要求。

2.2.3 增加了救治原則的靈活性 一是在無固定的救治階梯依托的情況下，重新明確了檢傷分類原則，即僅推薦建立傷員集中點(casualty collecting point， CCP)，而在無CCP的情況下，檢傷分類類型減少為三類，并強調(diào)按當?shù)仡A案確定分類目的地或確定性救治機構(gòu)；二是在熱區(qū)的處置原則也要求按當時當?shù)亟邮芎笏蛡麊T的救治機構(gòu)情況來實施穩(wěn)定傷情所需的措施；三是為了適應(yīng)在不同民事行動條件下醫(yī)療保障特殊性，提出了增加技術(shù)范圍的可能性，如建議采用多種止血方式，而不像作戰(zhàn)部隊僅推薦使用每人配發(fā)的制式止血帶；又如胸部傷口封閉的材料和方法也有更多的選擇，針對透氣與非透氣胸部封閉敷料問題，TECC保持不變，但出現(xiàn)張力氣胸時建議打開非透氣的敷料。

2.2.4 增加了基于救治技術(shù)的時效性要求 如強調(diào)了止血帶使用的理想時限是在原位保留2 h，警示了低壓復蘇的安全期限尚不清楚，以及兒童損害控制復蘇原則參考資料有限等研究前沿的時效問題。推薦所有團隊負責人或衛(wèi)生人員均可利用延遲戰(zhàn)場救治(prolonged field care，PFC)訓練來加強急救能力。

3 戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學的推廣和訓練

目前戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學已經(jīng)成為美國等國執(zhí)法界的一個學科和專業(yè)。在實踐中,它已經(jīng)改變了武裝執(zhí)法行動的模式。2016年，在聯(lián)合特種作戰(zhàn)醫(yī)療協(xié)會-國土安全部辦公室戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)衛(wèi)生事務(wù)峰會上，超過20個國家組織參與者提議將TECC作為國家戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)(TEMS)項目和核心競爭力委員會工作框架中獨立的創(chuàng)傷救治領(lǐng)域，反映了其快速國際化的趨勢。

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學發(fā)展成熟的另一標志是大規(guī)模的規(guī)范化培訓的展開。各地急救機構(gòu)迅速實施了TECC培訓項目，尤其是在執(zhí)法界，形成了戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗轉(zhuǎn)化的典型。執(zhí)法行動中TECC的策略、技術(shù)和步驟在國家、政府和各種專業(yè)的組織機構(gòu)層面推廣，并將其整合到各自的平時院前高危環(huán)境創(chuàng)傷救治應(yīng)急響應(yīng)推薦計劃中。有了這種當?shù)氐摹^(qū)域和國家的支持，2011年以來，執(zhí)法官員、衛(wèi)生員、消防員和醫(yī)生等各種人員被納入了TEMS，超過15萬人已經(jīng)接受了TECC培訓。

這種從應(yīng)急響應(yīng)管理、醫(yī)療資源和技術(shù)運用/培訓等全方位整合十分必要，其重要性體現(xiàn)在TECC生存鏈概念[8]，共五類人員依次構(gòu)成五個環(huán)節(jié)。其中首要環(huán)節(jié)是戰(zhàn)術(shù)團隊負責人、隊員或同伴；其次是現(xiàn)場的救助人員，如巡山員、向?qū)У龋坏谌撬丫然蚓仍牭奶峁〣LS/ALS的人員；第四是首先接受傷員的救治機構(gòu)的急診醫(yī)療人員；第五是專科的創(chuàng)傷或重癥救治人員。筆者認為，該生存鏈概念借用了美國心臟協(xié)會的心跳驟停復蘇的行之有效的生存鏈概念，但重點關(guān)注的并非僅僅是技術(shù)操作步驟，而是更多地體現(xiàn)出勤務(wù)的特點，類似戰(zhàn)場傷員救護鏈或分級救治的組織實施理念，是戰(zhàn)傷救治成功經(jīng)驗，也是戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)行之有效的關(guān)鍵。

用勤務(wù)的理念提出TECC生存鏈，也解決了戰(zhàn)術(shù)現(xiàn)場處置不能像心臟病心肺復蘇那樣歸納出幾個簡單的技術(shù)操作步驟的難題。同時，更說明戰(zhàn)術(shù)現(xiàn)場的創(chuàng)傷救治技術(shù)并不簡單，需要投入更多的資源進行規(guī)范。現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治，包括TECC重要的經(jīng)驗之一是將創(chuàng)傷救治技術(shù)作為戰(zhàn)術(shù)團隊所有成員的基本技術(shù)之一，不再單純依靠他人、其他機構(gòu)的救助。尤其在偏遠地區(qū)或窮鄉(xiāng)僻壤執(zhí)行高危任務(wù)時，團隊不可能僅依賴外面的醫(yī)療救助。因此，TECC指南主張“創(chuàng)傷救治作為個人基本技能”的核心理念，并提供相應(yīng)的各個環(huán)節(jié)的全套技術(shù)和訓練。作者認為只有具備了各個環(huán)節(jié)的堅實技術(shù)支撐，TECC生存鏈才能顯示出它的強大救治能力。

目前，TECC指南的應(yīng)用幾乎涉及所有高危人群、嚴峻環(huán)境或非傳統(tǒng)危害場景的醫(yī)療應(yīng)急處置，包括行兇槍手、核化生和恐怖主義相關(guān)事件、大規(guī)模傷亡、荒野/嚴峻環(huán)境救援等情況[9]。在筆者看來TECC的發(fā)展源于TCCC經(jīng)驗的引入，但又在很多應(yīng)用上創(chuàng)新性地超越TCCC，反哺了TCCC。而TCCC理念通過TECC得到了發(fā)揚光大和繼續(xù)進步的動力。戰(zhàn)傷救治中有關(guān)勤務(wù)與技術(shù)相結(jié)合，醫(yī)療與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合的經(jīng)驗；危險環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員不能只埋頭工作而必須動態(tài)情景感知，隨時調(diào)整救治策略的經(jīng)驗；戰(zhàn)傷損害控制復蘇，即戰(zhàn)場全救護鏈重癥傷員連續(xù)繼承不間斷處置的經(jīng)驗，都在非戰(zhàn)爭高危行動中得到驗證和發(fā)展。TCCC與TECC兩者形成的這種共生關(guān)系是軍民融合和協(xié)同發(fā)展的典范，值得我們在重塑自己的戰(zhàn)術(shù)團隊和戰(zhàn)術(shù)急救體系時借鑒。

綜上所述，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗是創(chuàng)傷醫(yī)學的寶貴財富，轉(zhuǎn)化到非戰(zhàn)爭環(huán)境中可促進院前急救，尤其是高危環(huán)境條件下的醫(yī)療救援能力的提高，TCCC與TECC之間的共同發(fā)展堪稱平戰(zhàn)結(jié)合和軍民融合發(fā)展的典范，必將繼續(xù)推動軍事醫(yī)學和急診醫(yī)學的進步。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學的發(fā)展經(jīng)驗，將給武警部隊在非戰(zhàn)爭高危環(huán)境中實施醫(yī)療救援，提高執(zhí)行各項艱巨任務(wù)的衛(wèi)勤保障能力提供較好的借鑒。

【參考文獻】

[1] Llewellyn C H. The symbiotic relationship between operational military medicine, tactical medicine, and wilderness medicine: a view through a personal lens[J]. Wilderness Environ Med，2017，28:6-S11.

[2] Smith R, Callaway D W. Tactical emergency casualty care. The need for & evolution of civilian high threat medical guidelines[J]. JEMS， 2014(suppl):10-15.

[3] Schwartz R B, McManus J G，Swienton R E. 戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學. 第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所大坪醫(yī)院編譯組(內(nèi)部資料)，2016：3.

[4] Center for Army Lessons Learned. Tactical Combat Casualty Care Handbook. Available at: https://call2.army.mil/toc.aspx?document=7193&fi lename=/docs/doc7193/13-21.pdf

[5] Gerold K. National Tactical Officers Association TEMS Position Statement. Available at: https://ntoa.org/sections/ tems/tems-position-statement/. AccessedApril14,2016.

[6] Committee for Tactical Emergency Casualty Care. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Guidelines for BLS/ALS Medical Providers. Current as of May 2017. Available at: http://c-tecc.org/images.

[7] Committee on Tactical Combat Casualty Care. TCCC Guidelines for Medical Personnel. 28 August 2017. Available at: http://cotccc.com/wp-content/uploads/TCCC-Guidelines-for-Medical-Personnel-170828.pdf

[8] Callaway DW. Translating tactical combat casualty care lessons learned to the high-threat civilian setting: tactical emergency casualty care and the Hartford Consensus[J]. Wilderness & Environ Med,2017，28: 140-145.

[9] Pennardt A,Kamin R, Llewellyn C,etal. Integration of Tactical Emergency Casualty Care(TECC) into the National Tactical Emergency Medical Services(TEMS) competency domains[J]. J Spec Oper Med， 2016，16:62-66.