眩暈癥并發耳鳴的病因分析

屈媛怡，孫 勍，單希征，李 健，高 云，戴 靜，劉紅麗

隨著我國人口老齡化，耳鳴也日趨成為當今十分嚴峻的公共衛生問題，其發病率高，病因復雜。單純聽覺系統疾病，以及全身性疾病均有可能引起耳鳴癥狀，是臨床上的診療難點，某些患者主訴耳鳴癥狀比眩暈帶來的痛苦更嚴重。隨著眩暈病房的建立，眩暈癥診療的規范化，耳鳴作為眩暈的主要伴發癥狀也日益被重視。為此，我們回顧總結了近兩年診治過的伴有耳鳴的眩暈病例，對其進行病因分析，期望為臨床提供診療思路。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警總醫院眩暈病研究所自2014-06至2016-06診治的眩暈癥患者，入選標準：(1)有發作性眩暈；(2)耳鳴為主要伴發癥狀。符合入組標準的418例，年齡11～83歲，中位年齡53歲；男196例，女222例。

1.2 方法 全部病例經過完整的耳科及神經科檢查，聽覺及前庭功能檢查。梅尼埃病的診斷標準參照中華醫學會貴陽會議的指南[1]，突發性耳聾的診斷標準參照2015突發性聾診斷和治療指南[2]，前庭性偏頭痛的診斷參照2006偏頭痛診斷與防治專家共識[3]，大前庭水管綜合征、自身免疫性內耳病的診斷參照第二版實用耳鼻咽喉頭頸外科學[4]。感染性疾病相關眩暈，以及藥物中毒性眩暈依據病史、實驗室檢查及影像學檢查診斷。

2 結 果

梅尼埃病338例，耳鳴隨病程延長而加重，但眩暈改善后耳鳴有不同程度減輕；突發性聾伴眩暈53例，經治療所有病例眩暈癥狀明顯改善，21例患者耳鳴有改善；此外，前庭性偏頭痛9例；大前庭水管綜合征3例；自身免疫性內耳病5例，其中耳廓復發性軟骨膜炎2例，強直性脊柱炎3例；感染性疾病7例，其中慢性化膿性中耳炎5例，梅毒2例；藥物中毒性眩暈3例，其中酒精中毒1例，順鉑中毒2例。所有病例經對因治療以及綜合治療后耳鳴有不同程度減輕。

3 討 論

耳鳴是一種聽幻覺，是無任何外界聲源刺激，耳內或頭部產生聲音的主觀感覺，其發病率在12%～32%。來自美國的數據顯示，普通人群中30%受到耳鳴影響，其中6%(普通人群的1.8%)有引發能力喪失的癥狀[5]。在英國4城市進行的一項研究報道，耳鳴的平均發生率17.5%，歸類為中重度煩惱的平均值為5.3%[6]。耳鳴的流行病學研究結果差異很大，可能因為不同的研究機構選擇耳鳴的標準不同。據我院眩暈病房2014-06至2016-06的住院患者的資料統計，耳鳴患者(原發以及繼發于眩暈癥)約占住院患者的44.3%。其形式具有多樣性，可以獨立存在，也可以與某些內耳病及眩暈疾病并發，常見的伴發耳鳴的眩暈癥如梅尼埃病，突發性聾伴眩暈，此兩類病因在本次研究統計中占所有入組病例93.54%(391/418)。

并發于眩暈疾病的耳鳴有如下特點：(1)梅尼埃病是一種特發性內耳疾病，耳鳴可能是梅尼埃病的首發癥狀，可能比其他癥狀早幾個月或幾年出現，50%的患者在首次眩暈發作前出現波動性耳蝸癥候，如耳鳴、聽力下降和/或耳悶脹感[7]。(2)聽力下降和耳鳴可以發生在眩暈發作前或發作期間，在眩暈發作期間更顯著，耳鳴特點是低調、窄帶噪聲，在疾病的早期，耳鳴可能是間歇性的，當疾病進展時，耳鳴變為持續性，但是強度是波動性的，患耳也可出現聽覺過敏和聲音失真。在大部分患者中，耳鳴和耳悶脹感持續終生，到了梅尼埃病的終末期，眩暈發作的影響停止，耳鳴可能是最主要的煩擾因素。(3)突發性耳聾是突然發生的感音神經性聽力下降，一般情況下在3 d內，只影響單耳，約30%的突聾患者有眩暈癥狀[2,8]，耳鳴出現在約90%的突發性耳聾患者[2,8,9]。也有報道耳鳴在突發性耳聾發生之前幾天或同時或幾天后發生，但耳鳴幾乎總是限于一耳。眩暈、極重度聽力下降以及聽力下降持續時間延長預后差，恢復良好的個體通常在聽力下降發作兩周內恢復[6]，患者眩暈多有改善，而耳鳴保持不變。(4)頭痛和耳鳴可以是前庭性偏頭痛的兩個癥狀，在慢性耳鳴患者中，頭痛也是常見的。袁慶等[10]觀察321例偏頭痛患者7.5%(24/321)有耳鳴，其中82例前庭型偏頭痛患者中有15例伴有耳鳴。前庭性偏頭痛患者表現為發作性眩暈或不穩感，同時具有偏頭痛病史，迷路動脈血管痙攣是前庭性偏頭痛可能的發病機制。眩暈、耳鳴和聽力下降可能與頭痛一起發生。(5)耳鳴在女性、激素水平變化時高發，聽力下降及耳鳴并不是前庭性偏頭痛患者的主要癥狀，聽力下降為輕度的，并且十分短暫，在疾病的發展過程中無加重趨勢，耳鳴、耳悶為可逆性。(6)大前庭水管綜合征的患者約有1/3有前庭癥狀，可反復發作眩暈，也可有平衡失調癥狀。(7)大齡兒童和成年人會有主訴耳鳴，多為高調，也可為低調或不定聲調的耳鳴，其強度不定，但與耳聾程度多無相關性。自身免疫性內耳疾病(autoimmune inner ear disease，AIED)感音神經性聽力下降可以與免疫性疾病一起發生[6,11]，抗體可能作用于聽器內的血管紋和供給內耳的血管[12]，特點是進行性，常為波動性的，通常是雙側耳鳴、聽力下降伴有眩暈，女性多見。(8)有些AIED患者表現為一種系統性自身免疫病，如韋格納肉芽腫病，復發性多軟骨炎，強制性脊柱炎，對免疫抑制藥皮質類固醇治療反應良好。(9)許多感染性疾病可以引起耳蝸或內耳的損害。急慢性中耳炎時，細菌可能通過圓窗或卵圓窗進入耳蝸或前庭器官，引起耳蝸炎癥及前庭器官受累，癥狀常以顯著的旋轉性眩暈、伴有耳鳴的感音神經性聾。梅毒的細菌可以通過血液擴散到內耳；毒素分泌進入內耳外淋巴間隙也可引起感音神經性聽力下降、耳鳴、前庭相應癥狀。(10)藥物中毒性眩暈也很常見，耳毒性是幾類藥物的副作用，如氨基糖酐類、抗腫瘤藥物、抗炎藥物、袢利尿藥、抗瘧藥物等。所有氨基糖苷類藥物可能引起耳蝸、前庭和腎功能的損害，對其影響異常高的敏感性特質是一種遺傳事件。任何有能力破壞惡性細胞的藥物都應該考慮具有損傷耳蝸細胞以及引起眩暈、聽力下降和耳鳴的可能性。順鉑誘發內耳損傷的臨床表現包括耳鳴和高頻感音神經性聾，并且進行性累及低頻，耳鳴常常比聽力下降更令人討厭。藥物引發的耳毒性，盡管不危及生命，但可能引起相當大的損害和引起嚴重的殘疾，如果要減少永久性聽力下降和(或)耳鳴，其治療不得不停止。

耳鳴是多因素的，耳鳴的治療也是多元化的，包括藥物、認知與行為療法、聲治療、外科手術等。對于與眩暈并發的耳鳴，首先應針對病因治療，積極治療原發病，在原發病控制后，耳鳴一般會有不同程度減輕，但是能夠控制眩暈的治療不一定都能改善耳鳴。耳鳴的治療隨著其持續時間的延長變得愈加困難，同時情感障礙不只發生在慢性耳鳴，也可以發生在耳鳴的急性期[13]，因此需要盡早干預。對于病因不明確的、病因明確經過對因治療但久治不愈，以及病因明確但治愈后仍遺留長期嚴重耳鳴的患者，治療的目的不是治愈或是消除內耳噪聲，而是降低耳鳴相關痛苦和提高生活質量，與耳鳴一起發生的精神障礙，如情緒創傷、抑郁和焦慮，不管它們與患者耳鳴存在何種關系，通常應該接受專業治療，心理疏導是治療的重要環節。

【參考文獻】

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