神經外科術前皮膚準備研究進展

陳 萌

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061）

神經外科手術部位感染率為14%，占術后死亡率的14%，是嚴重的術后并發癥之一[1]。皮膚準備作為預防手術部位感染的一項重要措施一直扮演著重要角色。1999年，美國疾病預防和控制中心頒布《外科手術部位感染預防指南》[2]，明確了外科手術前皮膚準備的一般原則和方法，但未就特定手術部位（如頭部）的術前皮膚準備方式、消毒劑等給予指導。近幾年，國內外學者就神經外科手術前的頭部皮膚準備進行了廣泛的探索與研究，現就神經外科手術術前頭部皮膚準備的研究及應用情況綜述如下。

1 術前抗菌沐浴

大量研究顯示，引起外科傷口感染（SSI）的病原菌50%來源于患者皮膚，35%來源于醫護人員，10%來源于器械，5%來源于環境，非術野部位的細菌也會增加SSI風險。美國手術室注冊護士協會（AORN）推薦術前使用適當消毒皂液進行皮膚準備。Webster等[3]進行的一項回顧性調查表明：術前清潔沐浴只是減少了患者身上的攜菌量，并不能降低術后手術部位感染率。同樣，Kamel等[4]進行的一項10年（2001年1月至2012年6月）回顧性調查發現，術前使用消毒劑進行全身沐浴可以有效減少菌群數量，但不能得出降低手術部位感染率的結論。研究同時指出，使用消毒劑全身沐浴可能在降低手術部位感染率方面是有效的，但消毒劑因為含有酒精與水分，因此很難得出總體有效的結論。考慮到其存在有效性的可能，應在采用相同消毒劑成分和使用方法的基礎上，進行大樣本隨機試驗得出更有說服力的數據，以此證明消毒劑全身沐浴預防手術部位感染的效果。Swenson[5]進行的前瞻性研究顯示，碘伏的消毒效果優于洗必泰。目前，國內大部分醫院并未強制要求患者術前進行抗菌沐浴，也并未進行相關研究，建議針對高感染風險的手術患者，開展術前準備教育，進行術前抗菌沐浴準備[6]。

2 術前備皮

目前，外科術前備皮分為剃毛備皮與不剃毛備皮兩大類，其中不剃毛備皮又分為脫毛劑備皮、剪毛備皮、消毒劑清潔3種。神經外科術前備皮除采用傳統的剃毛備皮法外，還采用近幾年新興起的小范圍剃毛或剪毛結合清潔劑備皮法。

Sebastian[7]在對頭皮剃毛備皮進行回顧性調查后得出，剃除毛發不僅不利于手術，反而增加了手術部位感染風險，且回顧文獻中的很多作者也建議開顱手術不剃除毛發。王慶軍等[8]對比研究剃毛組和不剃毛組發現，組間切口愈合率無顯著性差異，切口感染率無顯著性差異。

Kjonniksen[9]等在分析了國內外對剃毛法、脫毛法、剪毛法和不去毛法的研究結果后，提出建議：除非必要，盡量不對術野進行毛發去除；需要備皮時，應使用能保持皮膚完整性的備皮器或剪除毛發的方式，以減少由于皮膚損傷導致的SSI風險增加。李柳英等[10]對頭部小范圍剃毛法與傳統剃毛法進行對比研究，試驗組僅剃除切口周圍約3 cm的毛發，結果顯示兩種備皮方法在重復備皮率、疼痛不適感、給患者帶來負性心理影響等方面差異有顯著性，在術后切口感染率方面差異無顯著性。神經外科鎖孔手術術區局部小范圍剃毛備皮優于開顱手術的常規備皮。劉春梅[11]也對小范圍備皮法與傳統備皮法進行對比，觀察組患者頭皮損傷、備皮時間、疼痛不適感及負性心理發生率均顯著低于對照組；術后兩組顱內感染率差異無顯著性。葛美葉等[12]對條帶狀備皮法與傳統剃毛法進行對比研究，比較兩種方法備皮時患者的疼痛不適感、頭皮損傷情況、術野皮膚無菌準備和術后切口感染率。結果顯示，觀察組備皮時疼痛不適感和頭皮損傷率均顯著低于對照組；隨訪比較發現，采用條帶狀備皮法的患者能更快恢復正常生活和工作[13]。

關于備皮時機，目前國內大部分醫院選擇術前一天、手術當天或術前8 h。大量研究表明，術前2 h備皮的SSI風險明顯低于術前一天。由于國內大部分醫院沒有術前準備室，所以可將備皮時間安排在離手術時間越近越好。然而，有國外學者[14]將患者隨機分為4組進行比較后發現：手術當天上午剪毛組傷口感染率比手術前晚剪毛組低，而手術當天上午剃毛組的傷口感染率與手術前晚剃毛組無顯著性差異，表明采用剪毛法備皮時，備皮時間離手術時間越近效果越好；采用剃毛法備皮時，備皮時間對備皮效果沒有影響。可以看出，備皮時間并不都是離手術時間越近越好，備皮效果的主要影響因素是備皮方法。1999年，美國疾病控制和預防中心發布的《外科手術部位感染預防指南》指出：如果不涉及手術區，毛發可以不去除；如果要去除毛發，去除時間距離手術時間越近越好，最好使用剪毛方式[15]。

常用備皮器具有電動剃毛器、剃須刀、刮刀、推剪等。倪翠蘭等[16]對備皮刀污染情況進行調查后發現，50%的樣本檢出中間型葡萄球菌，導致交叉感染。因此，強烈推薦使用一次性備皮刀具。近年來，國外推薦使用電動剃毛器剃除術野毛發，Geest[17]在82例冠狀動脈旁路移植患者的隨機對照試驗中證實：電動剃毛器備皮組較剃須刀備皮組感染率低0.16%～6.18%，因此，推薦使用不剃毛的備皮器具。

3 術野皮膚消毒

目前最常用的、消毒滅菌效果穩定可靠的消毒劑有聚維酮碘、含乙醇消毒劑及葡萄糖酸氯己定。

選擇皮膚消毒劑時應注意產品的安全性、產品的特性(作用范圍、作用速度、持續時間等)、患者接受程度(吸收性、疼痛程度等)。必須按照說明書要求正確使用，消毒劑作用于皮膚應達到足夠的時間才能有效減少細菌數量[18]。傳統的術前皮膚消毒采用碘酒、酒精方案。近年來，碘伏或洗必泰因抗菌效果好、組織反應小而得到廣泛應用。

乙醇已被證明具有可靠的殺菌作用，60.0%～80.0%是有效濃度，而用于皮膚消毒的制劑中除了含有乙醇外還添加了丙醇或異丙醇。由于蛋白質在缺水條件下不容易變性，因此濃度過高或過低反而會影響殺菌效果[19]。乙醇有快速殺滅皮膚表面細菌的能力，但是它的持久活性卻比較差。經過乙醇滅菌后的皮膚表面細菌繁殖速度緩慢，可能歸功于乙醇對皮膚上的很多細菌有殺滅作用。除此之外，大量研究顯示，乙醇與其他化學抗菌劑配伍，會發揮更加可靠和穩定的效果。但乙醇不能用于黏膜消毒。

目前，臨床常用的含碘化學消毒劑主要有碘酊、碘水和聚維酮碘。碘酊和碘水中的碘以游離狀態存在，雖然發揮了殺菌效果，卻存在皮膚刺激性大、染色較深的問題，必須用乙醇脫碘，這種皮膚消毒方案在臨床上逐漸被棄用。含碘消毒劑聚維酮碘是碘與表面活性劑結合而成的不定型絡合物，在皮膚表面形成一層殺菌、抑菌薄膜，并協助碘穿透有機物，乳化脂肪，使殺菌作用更強。有學者分別對國內醫院常用消毒劑聚維酮碘（10000 mg/L）、氯己定（500 mg/L）、苯扎溴銨（5000 mg/L）和呋喃西林（200 mg/L）對燒傷創面的抑菌情況進行比較，結果顯示，聚維酮碘對表皮葡萄球菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的抑菌能力明顯高于其他3種消毒劑。

氯己定與乙醇配伍發揮協同作用，不僅保留了乙醇強效、迅速的殺菌作用，還能保留氯己定的長效殘留活性。Gorman等[20]研究結果顯示，溶于50%異丙醇的氯己定3 h可將細菌芽孢全部殺滅，而單純氯己定水溶液的殺滅率只有77.8%。但研究同時顯示，氯己定對眼、耳有毒性，與中樞神經系統接觸后對其造成嚴重損害。國外研究報告顯示，氯己定用于耳部手術后導致耳聾和味覺喪失，隨后幾年的動物實驗研究也證實了這一觀點。

目前尚無針對手術類型的隨機對照試驗來評估這些術前皮膚消毒劑在降低SSI發生率方面的作用。但減少進入切口和切口周圍細菌數量對有效降低SSI風險是有幫助的，廣譜、快速、持久活性應是選擇皮膚消毒劑的首要原則。使用任何皮膚消毒劑時，都應依據廠商的操作說明，否則會影響消毒效果。