新加坡健康保障制度演變的特點及啟示

丁一磊

國家衛生健康委員會 北京 100044

1 引言

新加坡健康保障制度常常被國人簡化為“個人賬戶”，但作者在新加坡經過為期一年的學習后發現，新加坡的健康保障制度的特點絕不是個人賬戶能夠概括的，個人賬戶只是新加坡健康保障制度中的一個組成部分，以“個人賬戶”總結新加坡健康保障制度特點存在以偏概全現象。為此，本文對新加坡健康保障制度的制度架構、籌資與待遇保障以及制度特點進行總結和分析，為我國實施健康保障制度改革提供借鑒。

本文以作者在新加坡學習期間與新加坡衛生部的相關官員訪談結果為基礎，同時檢索了新加坡醫療保障制度發展歷程與現狀的相關文獻和報告，主要利用的中文數據庫有CNKI數字圖書館、萬方電子期刊；外文數據庫包括Science direct、Web of Science；并登錄新加坡政府官方網站(新加坡中央公積金局、衛生部)以及國際組織官方網站(世界衛生組織、世界銀行)查詢相關數據并下載統計年報。

根據新加坡健康保障制度的架構，本文重點對新加坡健康保障制度不同計劃的籌資和待遇保障情況進行綜述，并對新加坡健康保障制度的特點進行歸納總結，進而提出了對我國健康保障制度建設的啟示。

2 新加坡基本情況

新加坡位于馬來半島南端，馬六甲海峽出入口。1824年，新加坡淪為英國殖民地；1942年被日本占領，1945年日本投降后，英國恢復殖民統治，次年劃為直屬殖民地。1959年實現自治，成為自治邦。1963年9月16日與馬來亞、沙巴、沙撈越共同組成馬來西亞聯邦。1965年8月9日脫離馬來西亞，成立新加坡共和國；同年9月成為聯合國成員國，10月加入英聯邦。[1]

新加坡國土面積719.9平方公里，人口約561萬，2017年人均國內生產總值5.5萬美元，是一個資源相對短缺、城市密度高、地處熱帶的發達國家。建國后，新加坡政府對醫療衛生領域進行了總體的規劃和持續投入，使得新加坡居民的醫療保健水平獲得持續發展。[1]2014年新加坡衛生保健支出151億美元, 占GDP的4.9%, 人均衛生支出為2 752新元，預期壽命約82歲。目前，新加坡基礎醫療設施世界排名第四、預期壽命世界排名第七，已有13家醫療機構獲得國際聯合委員會品質認證(JCI)，占獲得認證的亞洲醫療機構的三分之一。[2]

3 新加坡的健康保障制度

新加坡醫療健康制度的發展有其偶然因素，二戰后，英國從日本手中重新接管了新加坡。面對戰后亞非拉國家的獨立浪潮，英國明白其殖民下的新加坡和馬來西亞遲早會獨立。因而，為了不增加英國政府和殖民政府的財政負擔，英國在新加坡并沒有實行其本國的NHS模式。同時，早期的新加坡人口主要是華人為主，主要是年輕時在新加坡賺錢，老了以后還想葉落歸根回中國，并不想留在新加坡，因而對于多繳稅收而退休后由政府提供免費福利并不感興趣，而更多的希望少交稅，多賺錢多存錢，相信眼見為實。因而，殖民官員想出了強制儲蓄，用個人存款應付養老和醫療的辦法，政府甩了包袱，民眾個人的當期收入也有所提高，個人賬戶看的見摸的著?？梢哉f，殖民地官員和早期居民出于不同目的而殊途同歸的在偶然間造就了新加坡的早期公積金制度。

20世紀70年代的醫療費用快速上漲助推了新加坡個人儲蓄賬戶的誕生。1971—1981年，新加坡醫療費用從0.59億新元提高到2.57億新元，在10年期間上漲了4倍，住院率從1971年7. 6% 增長至1980年11%。在經歷了70年代醫療衛生費用的急劇增長之后，新加坡政府意識到必須對過去福利型醫療保健制度進行改革。李光耀總理提出“提供免費醫療服務的理想和人類的實際行為是互相抵觸的，在新加坡肯定如此”?！疤峁┝己玫谋＝》眨峭瑫r要求人們負擔一些費用，以確保其不致被濫用又能控制成本”。1981年，新加坡衛生部長宣布“像英國國民保健署及其他福利國家所實施的由生到死照顧周全的醫療制度，并不適用于新加坡”。新加坡及時調整了國家醫療保健的指導思想，由過去國家大包大攬，轉變為強調以個人責任為基礎，政府分擔部分費用來保證基本醫療服務。1983 年 2 月，新加坡衛生部發布《國家健康計劃藍皮書》，提出建立強制性醫療計劃—— 保健儲蓄計劃( Medisave)。1984年4月，新加坡建立了以個人儲蓄賬戶為基礎的醫療保險制度，并成為世界上第一個將個人儲蓄賬戶強制引入醫療保險制度的國家。[2-5]

3.1 新加坡健康保障制度發展的基本理念

醫療不是免費的，總有人為此支付，無論是像英國一樣由政府通過稅收征收、還是像德國一樣通過保險籌集，或者是由個人承擔，人們都是直接或者間接的在承擔費用，只是費用分擔方式不同。新加坡的醫療衛生服務費用是由個人和政府兩方共同負擔。新加坡建設健康保障制度的基本原則是“全民覆蓋，多重保護”，遵從三個方面的理念：一是普遍性, 即通過政府直接補貼,“使人人負擔得起保健服務”；二是有償性, 即強調個人責任，通過共同付費原則分擔責任, 避免所謂“無償”醫療服務；三是鼓勵集體責任，通過醫療保險來分散大額醫療費用的風險。[2,6]

3.2 新加坡健康保障制度的主要框架

新加坡健康保障制度的基本框架包括四部分，即：政府補貼(Subsidy)，保健儲蓄計劃(Medisave)、終身健保計劃(Medishield Life)和保健基金計劃(Medifund) ，簡稱“S+3M制度”(圖1)。

圖1 新加坡多層次健康保障體系構架

新加坡多重保障的健康保障制度設計基本思路：首先由政府對基本醫療服務直接進行大量的補貼，公民在享受基本醫療時，直接支付政府補貼后的價格，此處與英國NHS有點類似，但新加坡只對本國公民提供補貼；其次，公民在享受門診基本醫療時，需要使用自己的現金支付(不可以用公積金)，包括絕大多數的普通門診費用(部分慢性病除外)；第三，在住院治療時，在享受政府補貼的基礎上，自付部分可以使用個人公積金支付；第四，在個人公積金支出達到一定額度后，由終身健保計劃支付起付線以上部分的大部分費用；第五，對困難人群由Medifund制度進行救助。[2- 6]

新加坡的醫療保障制度強調以個人責任為基礎，倡導每個人必須對自己的健康負責，每一代人對自己的健康和養老負責，要求個人在生命歷程中自行進行縱向累積，年輕的時候累積年老的時候的支出，而不是由年輕一代支付上一代的花費，不把責任推給國家和下一代。在此基礎上，政府對最基本的醫療提供大量補貼，對重大疾病提供健康保險，對困難人群提供救助。[2,6,7]

3.2.1 新加坡政府向公立醫院提供醫療補貼(Subsidy)

各個醫療機構根據成本自行制定醫療服務價格，政府直接對這一價格按照一定比例進行補貼，公民按照補貼后的價格支付醫療費用。政府負擔比重是按住院病人和門診醫療分別制定補貼標準的。一是基本的門診費用。由政府綜合診所提供，每名患者平均獲得約50%的醫藥補貼，中低收入和建國一代還可以享受進一步補貼。患者若由政府綜合診所推薦到專科醫院就醫，同樣也能享有政府補貼。二是住院費用。對住院病人，3～4床位的B1級病房政府補助為20%，6床位的B2級病房政府補貼為65%，6～8床位以上的C級病房政府補貼80%。需要注意的是，此處的政府補貼(Subsidy)由財政通過補助供方的方式直接支付給醫療機構，患者只需支付補貼后的費用，既不動用個人公積金賬戶，也不動用終身健保基金。[8]

3.2.2 保健儲蓄計劃(Medisave)

該計劃是強制性中央公積金制度的組成部分，1984年由政府設立，覆蓋所有在職人員，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例繳納，建立保健儲蓄基金用于支付投保人及其家庭成員的住院、日間手術及特殊門診的自付部分費用。保健儲蓄基金可用于支付公營或私營醫院的收費，目前規定的限額是：住院費每日公積金的支付限額為400新元，手術費則設有固定限額，從150新元至5 000新元不等。[8]

籌資方面，新加坡公積金制度由雇主和雇員共同繳納，形成公積金，根據雇員年齡的不同，雇主和雇員繳納不同比例的公積金(表1)。公積金分為三個戶頭，分別為用于住房、教育和投資的普通賬戶、主要用于養老的特殊賬戶和用于公民特定醫療費用支出的保健儲蓄戶頭。[8]其中保健儲蓄戶頭要求與10年期新加坡政府債券利率掛鉤，外加1%的利率，且政府確保其不低于4%。醫療保健戶頭的資金主要用來支付個人和家屬的住院自付費用、門診特殊病種、日間手術、預防保健、購買Medishield的年費等。需要注意的是，Medisave不可以用于普通門診醫療費用的支付，普通門診費用需要個人現金支付。[5]根據新加坡公積金局提供的數據顯示，2016年人均醫療保健戶頭余額為24 200新元，照此計算，人均每年的利息約1 000新元。其中，55歲以上會員的醫療保健戶頭約為人均3.7萬新元。2016年，新加坡公積金局也規定，Medisave賬戶超過49 600新元的部分，自動轉入特別戶頭，可以獲得高達6%的利息，也確保了更多的退休待遇，防止醫療保健戶頭累計過多。此外，為了鼓勵生育，每名新生兒自動獲得4 000新元在Medisave賬戶，幫助父母解決嬰兒的看病就醫費用。[9]

表1 新加坡不同年齡人群公積金繳費率和分配率(2016年1月1日起)

注：來源于新加坡中央公積金局網站。

從新加坡整個公積金制度的繳費結構看，隨著年齡的變化，繳費總額和繳費的分配結構都有動態變化。主要呈現以下特點：一是為了促進老年人就業，增加公積金儲蓄，鼓勵企業雇傭老年人，新加坡的公積金制度從55歲開始將將總費率從37%降至26%，到60歲降至16.5%，至65歲降至12.5%。二是普通戶頭(主要用于組屋貸款)占比逐漸減少。鑒于年輕人需要購買公共組屋，房貸壓力大，公積金主要部分在初始階段主要在普通戶頭，用于還房貸，隨著年齡增長，收入增加，房貸壓力相對減輕，至65歲，普通戶頭占薪金比例從23%下降至1%。三是特別戶頭中間高兩頭低。特別戶頭主要用于養老，在初始階段考慮到房貸壓力大，普通戶頭分配較多，到50歲左右，特殊戶頭分配比例增至11.5%，加大了用于養老的資金支付比例。從55歲開始，又逐漸降低，主要是減輕用人單位負擔，鼓勵就業。四是保健儲蓄戶頭逐漸增加。從初始的8%增加到10.5%，尤其是65歲后，整個公積金只征收薪金的12.5%，其中10.5%進入保健儲蓄戶頭，體現了年老后在醫療方面的花銷增加做準備。[4-6, 10]

3.2.3 終身健保計劃(Medishield Life)

終身健保計劃(Medishield Life)，最初稱為健保雙全計劃(Medishield)，2015年11月1日后改為終身健保計劃，又稱基本醫療保險計劃，是新加坡醫療保障制度的主體。該計劃是新加坡政府于1990年7月設立的用于支付參保人員住院或特殊門診(如透析和腫瘤化療)的醫藥費用，該計劃覆蓋新加坡公民和永久居民。終身健保計劃屬于社會保險性質，制度實施之初采用自愿參加原則，按照起付錢和共付比例制，對投保者住院及部分門診費用給予償付。[11-12]

執政黨的政治理念變化推動新加坡終身健保計劃完善。新加坡執政黨人民行動黨在2011年大選受到前所未有的挑戰之后，意識到民生問題對績效合法性的負面影響，開始主動調整公共政策及時和精準地回應不同民眾的差異性訴求，從注重經濟發展向關注民生改善傾斜。人民行動黨在2011年大選中實際上接受了一次量化的民意需求測驗，于是開始高度重視采取精準的政策回應來解決各種民生問題，繼續完善和豐富適合本國國情的社會保障制度體系。[13]其中與健康保障制度相關的主要有兩項，一是實施“建國一代”資助計劃。政府專門撥出80億新元建設“建國一代”基金，以感謝年長者為新加坡早期建設所做的突出貢獻，這些年長者將終身獲得額外的醫療援助。二是推行關心老年人的“樂齡補貼計劃”。2015年新加坡政府推出樂齡補貼計劃(Silver Support)，為符合條件的約百分之二十五的年長公民提供退休補貼。新加坡人民行動黨將績效合法性資源拓展至社會民生領域，極力挖掘和提升公共服務方面的新績效，妥善處理各種民生福利保障問題。人民行動黨精準的政策回應使得民眾逐漸感受到其對于民生問題態度的轉變，不同世代的選民切身體驗到了政策帶來的實在福利，受益群體逐漸擴大，老年人和年輕人對民生政策的滿意度得到了提升，進而增加了人民行動黨在2015年大選中的得票率。[13]

2015年11月，新加坡將從現有的健保雙全全面過渡到終身健保。這是一份強制性、全民受保、終身受保的計劃。全民受保意味著所有公民和永久居民，健康與否都得加入終身健保。終身健保推行后，絕大多數年齡層的保費都會增加。從健保雙全到終身健保是理念上的重大改變。終身健保雙全計劃在新加坡醫療保障制度中發揮了“頂梁柱”的作用。[14-16]

(1)籌資

一是依據年齡確定保費。年齡越大，保費越高。20歲以下人群每年只需支付130新元，而76～78歲人群每人每年需支付1 130新元(表2)，保費直接從保健儲蓄(Medisave)支付。這樣做主要原因是，年輕人特別是50歲以下的中青年，患大病幾率不高，在自愿參保的條件下，參保積極性不高，如果年輕人和老年人征收同樣的保費，容易產生逆向選擇，因而降低中青年人的保費，鼓勵其參保；對于老年人，其參保意愿強，使用健康保險較多，因而收取較高的保費。[8- 9]

為了保障健保雙全計劃順利轉向終身健保計劃，新加坡政府首先承諾維持終身健保保費五年不變，并實施了過渡期的津貼，承諾未來撥款40億元提供三大類津貼(建國一代年長者津貼、針對中低收入層的永久津貼、以及針對全體國人分四年分發的過渡津貼)協助全民應付保費增加。過渡期津貼主要補助終身健保計劃增加的保費，4年的津貼補助比例分別為增幅的90%、70%、40%和20%。將政府各種津貼計算在內后，所有受保者在終身健保計劃推出的第一年，每月保費漲幅不超過6元，低收入者不超過3元，許多中低收入家庭的保費甚至比現在還少。當政府過渡性津貼在第五年結束時，較低收入者每月保費增幅介于3～11元；較高收入者每月保費增幅則介于7～30元(表2)。

表2 2015年不同年齡人群參加新加坡健保雙全與終身健保計劃保費比較(新元)

注：來源于新加坡公積金局網站。低收入指每月家庭人均收入少于1 100新元，中低收入指每月家庭人均收入介于1 001～1 800新元，中高收入指每月家庭人均收入介于1 801～2 600新元，高收入指每月家庭人均收入超過2 601新元。

2015年，終身健保計劃基金收入10.54億新元，支出4.61億新元(其中待遇支出4.38億，其余為人員工作經費)，當年結余5.92億新元，累積結余13.25億新元。累積結余相當于當年基金收入的125%，可以支付3年的住院保險支出。[17]

二是防止逆向選擇。2015年以前，根據新加坡公積金局規定，凡是沒有投保Medishield的公民或永久居民，如果在患大病后再參保，需要在原有基礎上上浮30%的保費，且連續10年都上浮。這些重大疾病包括癌癥、腎衰竭、中風、心臟病和帕金森癥等。隨著年齡的增長，保費本身就呈加速上升的趨勢，如果再上浮30%，則代價要大于年輕時參保的支出，因此新加坡健康的年輕人都自愿參保。[17- 18]2015年后，Medishield 改為Medishield Life，對于新加坡公民和永久居民實行強制參保。

三是根據收入情況減免保費。新加坡公積金局為了支持低收入、中低收入和中等收入人員參保，對相應收入段的人員有參保補助。如對于月收入低于1 100新元的人，屬于低收入群體，可以獲得25%～50%的保費補助；對于月收入在1 101～1 800新元的中低收入群體，可以獲得20%～45%的補助；對于月收入在1 801～2 600新元的中高收入群體，可以獲得15%～40%的補助，超過2 600新元的高收入群體則沒有補貼。目前新加坡的養老金每月平均在1 000至1 900新元之間，因而，65歲以上老年人，如果沒有其他收入，基本上都可以獲得30%左右的補助(表3)。[17]

表3 2015年新加坡健康保險制度針對不同年齡段和收入人群的補貼比例

四是保費折扣。為了鼓勵年輕人盡早加入Medishield計劃，新加坡公積金局規定，在相對年輕時盡早加入健康保險制度，可以在66歲后獲得一定的保費折扣[9](表4)。新加坡終身健保計劃的繳費邏輯就是，年齡越大繳費越多、繳費時間越長享受保費折扣越多、收入越低獲得補助越多、中斷繳費懲罰較重，患病后再參保懲罰較重。因此，雖然Medishield名義上是自愿參加繳費的制度，但實際上幾乎100%參保。[2,19]2015年實施Medishield Life后保費折扣制度仍保持不變。[18]

表4 不同年齡組保費折扣表(1950年以后出生者)

(2)待遇保障

報銷范圍方面，新加坡住院治療，根據入住病房的等級，住在C級病房和B2級病房100%的費用納入報銷范圍，而B2+級病房有70%的費用納入報銷范圍，A級病房則只有35%納入報銷范圍(表5)。[11]

表5 Medishield制度下納入報銷范圍的醫藥費用比例

起付線(Deductible)方面，所有納入報銷范圍內的費用，首先需要扣除自付額。每人每一年度內都有一定的起付線費用，81歲以上老年人要較80歲以下的人群自付額高(表6)，自付部分可以用保健儲蓄賬戶支付。[11,17]

表6 2016年新加坡終身健保的起付線

報銷比例方面，新加坡一般不采用報銷比例的概念，而用自負比例的概念來強調個人的自負部分(Coinsurance)。達到起付線后的費用仍需要個人承擔一定的比例。從10%～3%不等(表7)，費用越高，個人自負比例越低，報銷比例在90%～97%之間。

表7 2016年新加坡終身健保的自負比例

封頂線方面，2015年之前，Medishield有封頂線為每年7萬元，終身30萬新元。從2016年起，Medishield Life封頂線改為每年10萬元，終身沒有封頂線。[17]

報銷目錄方面，對于Medishield制度來說，采用正負清單同時并存的方法，由衛生部制定國家基本藥物目錄并納入報銷范圍，同時采用負面清單的辦法，列出不予支付的項目，對于其他項目可以按照一事一議的方式根據臨床需要進行申請，獲得批準后準予報銷。只要是住院期間醫療生活必須的費用，甚至包括標準化的餐食在內，都直接由終身健保計劃支付。[17]出院后的費用，則算作門診費用，屬于癌癥化療、放療、腎透析、器官移植抗排異反應等特殊病種的，終身健保計劃按照標準按月或按療程支付，自付部分可以使用保健儲蓄賬戶。[8,17]屬于一般門診的費用，按照分級診療規定，由患者自付，因而不存在報銷目錄的說法。

支付方式方面，主要包括按床日付費、按病種付費和按手術難度付費。

按床日付費方面，對于普通住院治療，終身健保計劃制定了按床日付費的上限，例如普通病房為每天700新元，重癥監護病房(ICU)為每天1 200新元，社區醫院為每天350新元，精神科為每天100新元。[17]

按病種付費方面，對于門診特殊大病，如癌癥化療規定每個月支付不超過3 000新元，腎透析每月支付不超過1 000元，器官移植排異反應治療每月不超過200新元，移植每次7 000新元，近距離放療每個療程500新元等。[17]

按手術難度付費方面，根據手術和治療的復雜程度，新加坡將治療分為7級21個收費等次(表8)，2 000多種成熟的治療方式都有規定編碼，并被歸入相應公積金的支付標準和等次[17]，控制了醫藥費用的不合理增長和各種原因的濫用。

表8 2016年新加坡各類別醫療服務的Medisave支付限額

3.2.4 保健基金計劃(Medifund)

保健基金計劃是一項由新加坡政府發起的用于幫助有需要的新加坡公民的計劃，該計劃類似于我國的醫療救助計劃，承擔新加坡健康保障制度的托底功能。該計劃于1993年設立，新加坡政府根據財政收入和國家經濟狀況，政府每年撥1～2億新元，并隨預算盈余而逐漸增加到20億新元，資助保健儲蓄仍不足以支付醫療費的貧困國民，使這一部分人群也能看得起病。每間公立醫院均設有《醫院保健基金委員會》，成員由政府委任，負責審核申請及撥款?；鹱?993年成立以來，向基金申請補助的人99%獲得財政資助。[2,20]為了幫助更多的老年人和年輕人，新加坡政府于2007年和2013年分別啟動了銀發保健基金計劃和年輕人保健基金計劃。[20]

新加坡的健康保障制度，除了以上幾個部分，還有樂齡健保計劃。這是新加坡2002年開始建立的一項針對老年人出現身體殘疾、生活無法自理等情況的保險制度，目的是為老年人提供生活補助。該計劃根據起始繳費年齡的不同，設定了不同的保費金額，最早從40歲開始繳費，最晚允許繳費的年齡為64歲，超過64歲不允許繳費加入該計劃。起始繳費年齡越小，繳費越低；繳費持續時間越長，年繳費金額越低，繳費年限至少持續5年(2007年以后改為6年)；同樣年齡，女性繳費高于男性。受益人在65歲以后可以獲得每月400新元的生活補助(2002～2007年期間參加該計劃的補助標準為300新元)。[2,20]

4 新加坡健康保障制度主要特點與啟示

4.1 多層次保障有機銜接，有效防止了因病返貧和因病致貧現象

新加坡建立了包括保健儲蓄賬戶、終身健保計劃和保健基金計劃在內的多層次健康保障制度，不同保障計劃的支付標準和支付范圍有機銜接，有效防止了因病致貧和因病返貧現象的發生；保健儲蓄賬戶防止就醫時個人自付負擔過重；大額醫療費用主要由終身健保計劃支付，貧困人口和支付醫療費用困難群體由保健基金計劃保障。新加坡以較少的衛生投入，取得了較好的健康績效，新加坡醫療保障制度被一些國際機構和學者譽為“公私兼顧，公平有效”的榜樣。[2,18,21]

我國目前已經建立了城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度、城鄉居民醫療救助制度等醫療保障制度，制度框架基本完善，可以借鑒新加坡的經驗，加強不同保險制度之間的銜接，協同發揮不同醫療保險制度的保障功能，更好地防范因病致貧和因病返貧現象的發生。

4.2 補供方與補需方相結合，醫保制度與分級診療制度協調發展

新加坡在建設醫療保障制度過程中，堅持供需結合，醫保制度與分級診療制度協同發展。針對需方，在各國社會保障紛紛提高標準的風潮下，新加坡政府牢牢地堅守住了誰獲益誰付費的原則，沒有一味的由國家大包大攬，獨樹一幟的堅持推行公積金醫療賬戶付費模式，控制了個人對醫療費用的濫用，避免了社會保險模式國家的個人濫用現象。[22]針對供方，堅持補貼+收費的原則，居民自愿就醫，醫療機構收費，通過競爭提高醫療機構的效率，避免了完全由國家大包大攬導致的醫療機構低效率、排隊長、服務差的現象。政府通過對醫療機構進行部分的補助、對基本醫療服務的補助以及國民和非國民的差別化的價格，利用有限的投入引導居民在基層、低級別病房就醫，降低總體費用，同時用外國人的高收費進行一定彌補。醫?；疳槍Σ煌燃墮C構和不同服務的支付比例差距較大，有效地引導了患者合理利用醫療服務，促進了分級診療制度的建設。

我國目前實施的醫藥衛生體制改革，也強調供需協同，三醫聯動，建議借鑒新加坡的經驗，加強醫保制度建設與醫療衛生服務體系建設的協同，通過支付方式改革，引導居民合理就醫，促進分級診療制度建設。

4.3 注重個人籌資責任，促進了健康保障制度的可持續性

新加坡強調個人在建設健康保障制度建設中的責任，促進了健康保障制度的可持續發展，新加坡公民無論其年齡大小、社會收入狀況如何，都需要繳納一定額度的保費，尤其是終身健保計劃，個人繳費額度隨著年齡的增加而逐漸提高。60歲以前，公積金繳費費率個人繳費額度不低于雇主。[2,14,16]

我國正在進行的城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度改革，可以借鑒新加坡健康保障制度建設的經驗，逐步強化個人在醫?；I資中的責任，一是逐步調整雇主與職工之間的比例，適度提高個人籌資比例，使雇主與職工在醫保籌資的責任分擔逐漸均衡；二是可以考慮讓退休人員適當承擔部分醫?；I資責任，采用老人老辦法、新人新辦法的方式逐漸過渡；三是調整個人與各級財政在城鄉居民基本醫療保險制度的籌資責任，適度提高個人在城鄉居民基本醫療保險籌資中的比重。

4.4 創造性地設立了個人儲蓄賬戶，豐富了健康保障制度的建設路徑

新加坡設立的保健儲蓄賬戶，主要用于支付住院和部分昂貴的門診治療費用，普通門診費用不在支付之列，有效地防止了過度醫療現象。新加坡允許個人使用保健儲蓄賬戶的余額繳納具有社會統籌性質的終身健保計劃，拓展了保健儲蓄賬戶的功能；保健儲蓄賬戶允許家庭直系親屬(配偶、父母、子女或孫子孫女)使用，使保健儲蓄賬戶具有了互助共濟的功能。

新加坡保健儲蓄賬戶設立了余額的上限和下限，既防止基金沉淀過多，又防止基金余額較少，個人醫療負擔較重現象。新加坡保健儲蓄戶頭要求與10年期政府債券利率掛鉤，外加1%的利率，且政府確保其不低于4%，初步實現了保健儲蓄賬戶的保值增值。

我國城鎮職工基本醫療保險制度中也設立了個人賬戶，但個人賬戶缺乏互助共濟功能，基金沉淀較多，且沉淀基金僅按照當年的銀行利率計算利息，未能實現沉淀基金的保值增值。我國可借鑒新加坡的做法，逐步拓展個人賬戶的用途，如在家庭范圍內共濟，允許用于支付補充醫療保險、商業健康保險保費或長期護理保險保費；設定個人賬戶余額上限，防止基金沉淀過多；對于個人賬戶沉淀基金，建議與政府債券利率掛鉤，且設定最低收益率，以實現個人賬戶沉淀基金的保值增值。

4.5 運用市場機制防范逆向選擇，推動從自愿參保向強制參保轉變

新加坡的健保雙全計劃，采取的是自愿參保的原則，但為了防范逆向選擇，實施了與參保年限掛鉤的差別繳費費率(折扣費率)，有效地防范了參保人員的逆向選擇，降低了醫?；鸬娘L險。設立了過渡期津貼制度，保障了健保雙全制度順利過渡到終身健保制度。經過25年左右的實踐，新加坡于2015年實施了終身健保計劃，采取了強制參保的原則，實現了基本醫療保險制度的全民覆蓋。我國城鄉居民基本醫療保險制度也是本著自愿參保的原則運行的，在籌資過程中，可以借鑒新加坡的經驗，逐步探索與參保年限掛鉤的差別繳費費率，對于連續參保的給予一定費率折扣，對于中斷參保的適當上浮，防止參保人員的逆向選擇，促進城鄉居民基本醫療保險制度的可持續發展。隨著基本醫療保險制度的逐步推進，應逐步將自愿參保過渡到強制參保；在過渡期，可以借鑒新加坡的經驗，設立過渡期的津補貼制度。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。