瘧疾快速診斷試紙條在消除瘧疾階段應(yīng)用的可行性研究
——基于江蘇省的一項(xiàng)定性研究

金嘉杰 王偉明 曹園園 朱國鼎 周華云 曹 俊 黃葭燕

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032 2.江蘇省寄生蟲病防治研究所國家衛(wèi)生健康委員會(huì)寄生蟲病預(yù)防和控制技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 江蘇省寄生蟲與媒介控制技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 江蘇無錫 214064

瘧疾是一類嚴(yán)重危害人類生命健康的蟲媒傳染病。經(jīng)過數(shù)十年的艱苦努力，江蘇省自2012年以來已連續(xù)6年未發(fā)現(xiàn)本地感染瘧疾病例。為適應(yīng)消除階段的疫情特征，江蘇省已逐步將其瘧疾防治工作目標(biāo)向及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例并采取有效措施阻斷其人際傳播方向轉(zhuǎn)變[1]，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)瘧疾診斷能力，鞏固瘧疾消除工作成果?；鶎盈懠苍\斷工作既是整體瘧疾防治工作的前沿陣地，又是瘧疾防治網(wǎng)絡(luò)有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。[2]作為重要的利益相關(guān)者，疾控機(jī)構(gòu)瘧疾防治人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師及檢驗(yàn)人員、瘧疾患者在基層瘧疾診斷中的感受和體驗(yàn)會(huì)直接關(guān)系到瘧疾病例能否得到及時(shí)準(zhǔn)確診斷以及瘧疾防治網(wǎng)絡(luò)在基層機(jī)構(gòu)是否有效運(yùn)行?，F(xiàn)階段國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)定性研究數(shù)量較少，明慧等基于扎根理論通過對(duì)疾控機(jī)構(gòu)工作人員的定性訪談探討了我國瘧疾風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)及存在問題，但訪談對(duì)象并未涉及臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)人員及瘧疾患者等其他利益相關(guān)者。[3]本研究通過邀請(qǐng)江蘇省內(nèi)市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個(gè)層面的瘧疾防治工作者和瘧疾曾患病例進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談，分析其對(duì)于基層瘧疾診斷工作的感受與體驗(yàn)，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于RDT技術(shù)應(yīng)用的需求和接受程度，為改進(jìn)瘧疾診斷工作體系、適應(yīng)瘧疾消除階段工作要求提供實(shí)證依據(jù)和政策建議。

1 江蘇省瘧疾診治工作體系介紹

江蘇省現(xiàn)階段的基層瘧疾診治實(shí)踐是由多方共同參與的一項(xiàng)協(xié)同性工作，涉及的利益相關(guān)者不僅包括來自服務(wù)提供方的臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)人員、疾控機(jī)構(gòu)瘧疾防治人員，同時(shí)也包括作為服務(wù)需求方的“三熱”(不明原因發(fā)熱、疑似瘧疾、臨床診斷瘧疾)患者及陪伴其參與診治過程的患者家屬。一個(gè)典型的瘧疾患者的臨床診治及信息傳報(bào)流程可通過服務(wù)流和技術(shù)流兩個(gè)角度加以分解分析。服務(wù)流方面，病例初檢與臨床診治環(huán)節(jié)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成，病例復(fù)核與信息傳報(bào)環(huán)節(jié)主要由疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成。技術(shù)流方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于患者瘧疾診斷的技術(shù)主要包括顯微鏡檢(以下簡稱“鏡檢”)技術(shù)和瘧疾快速診斷(RDT)技術(shù)，市、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)一般采用顯微鏡檢技術(shù)進(jìn)行陽性樣本復(fù)核及陰性樣本抽檢，有條件的市級(jí)與省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)同時(shí)采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerase Chain Reaction, PCR)技術(shù)進(jìn)行上述樣本復(fù)核、抽檢工作(圖1)。

圖1 典型瘧疾患者臨床診治及信息傳報(bào)流程

鏡檢技術(shù)是目前瘧疾診斷工作中普遍采用的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于瘧疾鏡檢流程耗時(shí)長、檢測(cè)工作量大、技術(shù)門檻相對(duì)較高，加之近年基層檢驗(yàn)人員流動(dòng)性增大、部分地區(qū)瘧疾發(fā)病率長期維持在極低水平，基層瘧疾診斷工作面臨著檢驗(yàn)人員專業(yè)能力下降、瘧疾檢測(cè)意識(shí)弱化等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。作為一種新型瘧疾診斷技術(shù)，RDT以四種常見的人體瘧原蟲抗原為基礎(chǔ)，加樣便捷、檢測(cè)快速(檢測(cè)時(shí)間僅需15分鐘)，對(duì)于惡性瘧和間日瘧感染的靈敏度和特異度均高于90%。江蘇省自2012年以來，已開始在部分瘧疾輸入性疫情較重地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的瘧疾診斷工作中應(yīng)用RDT技術(shù)，以期提高基層機(jī)構(gòu)瘧疾診斷能力，使瘧疾感染病例得到快速、及時(shí)、有效的診斷與治療。

2 資料與方法

2.1 調(diào)查對(duì)象和方法

采用典型抽樣方法，在江蘇省選取輸入性瘧疾病例較多的4個(gè)設(shè)區(qū)市(常州市、淮安市、揚(yáng)州市、泰州市)作為研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查點(diǎn)。本研究定性訪談形式主要包括關(guān)鍵知情人訪談和焦點(diǎn)小組訪談；訪談?dòng)?017年3月～5月進(jìn)行。訪談對(duì)象包括：(1)(地級(jí))市、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)瘧疾防治工作人員；(2)縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員；(3)縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備瘧疾診斷經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師；(4)瘧疾曾患病例。常州市、揚(yáng)州市和泰州市、淮安市分別地處江蘇省南部、中部和北部地區(qū)，歷年均有一定數(shù)量歸國務(wù)工人員輸入性瘧疾病例報(bào)告。2012—2016年，上述4市年均瘧疾發(fā)病率為0.45/10萬～0.88/10萬，4市累計(jì)報(bào)告瘧疾病例數(shù)占江蘇省累計(jì)報(bào)告瘧疾病例總數(shù)的43.87%。截至2017年5月，常州市、揚(yáng)州市、泰州市及其所有縣(市、區(qū))均已達(dá)到消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)并通過達(dá)標(biāo)考核。

訪談前，受訪對(duì)象均簽署了知情同意書，課題組告知受訪對(duì)象在訪談過程中如有需要可隨時(shí)中斷退出。訪談通過面對(duì)面進(jìn)行；疾控機(jī)構(gòu)瘧疾防治人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員訪談在其所在地縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提供的訪談場(chǎng)所內(nèi)進(jìn)行，瘧疾曾患病例訪談根據(jù)其生活工作情況選取最便利其接受訪談的地點(diǎn)進(jìn)行，包括患者家中、其工作場(chǎng)所或就近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(部分訪談邀請(qǐng)患者家屬共同參與)，所有訪談場(chǎng)所均要求安靜并避免外界干擾。本研究針對(duì)不同類別受訪對(duì)象分別制定了相應(yīng)的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱。本研究未向受訪對(duì)象提供物質(zhì)激勵(lì)措施。

2.2 調(diào)查內(nèi)容

對(duì)于疾控機(jī)構(gòu)瘧疾防控工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師及檢驗(yàn)人員，訪談內(nèi)容包括：(1)所在機(jī)構(gòu)瘧疾診斷工作總體情況；(2)對(duì)鏡檢技術(shù)的認(rèn)知與評(píng)價(jià)；(3)對(duì)RDT技術(shù)的認(rèn)知與評(píng)價(jià)；(4)對(duì)改進(jìn)瘧疾診斷工作的意見與建議。對(duì)瘧疾曾患病例，訪談內(nèi)容主要包括：(1)患者瘧疾發(fā)病、就診及治療情況；(2)患者對(duì)于瘧疾診療流程的整體評(píng)價(jià)與滿意程度。

2.3 資料整理

本研究對(duì)于每次訪談安排2名記錄員分別對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄，訪談結(jié)束后記錄員對(duì)所做訪談?dòng)涗涍M(jìn)行交叉核對(duì)，有爭(zhēng)議的部分記錄員通過討論加以確定；若記錄員無法確定，則邀請(qǐng)課題組內(nèi)訪談經(jīng)驗(yàn)較為豐富的第三名成員通過分析和討論最終確定相應(yīng)內(nèi)容。部分訪談在征得受訪對(duì)象同意后進(jìn)行了錄音。

3 結(jié)果與分析

3.1 訪談對(duì)象基本情況

本研究將常州市等江蘇省4個(gè)設(shè)區(qū)市(以下簡稱A、B、C、D市)作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查點(diǎn)，對(duì)基層瘧疾防治工作者和瘧疾曾患病例共計(jì)36人展開定性訪談(表1)。

表1 定性訪談受訪對(duì)象構(gòu)成情況

3.2 定性訪談結(jié)果

3.2.1 RDT技術(shù)在江蘇省基層瘧疾診斷工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與存在問題

(1)試點(diǎn)階段RDT試紙條供應(yīng)相對(duì)有限，基層檢驗(yàn)人員使用缺乏指導(dǎo)

RDT技術(shù)目前在江蘇省的應(yīng)用仍處于試點(diǎn)探索階段。試紙條由江蘇省寄生蟲病防治研究所統(tǒng)一采購，并逐級(jí)向市、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)發(fā)放，再由上述兩級(jí)機(jī)構(gòu)發(fā)放至轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于試點(diǎn)前期向各市、縣供應(yīng)的RDT試紙條數(shù)量較少，加之RDT相關(guān)使用說明和技術(shù)培訓(xùn)未能及時(shí)配套進(jìn)行，導(dǎo)致基層瘧疾檢測(cè)人員對(duì)于RDT技術(shù)知之甚少，使得其對(duì)RDT發(fā)放及使用持較為謹(jǐn)慎的態(tài)度。C市某縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的一位工作人員在訪談中表示：“2015年以前下發(fā)到縣里的RDT量比較少，主要用在縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)疾控中心，基本沒有下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)。即使有下發(fā)，也只發(fā)到以往有瘧疾疫情的重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)，總的下發(fā)量為5～10人份。2015年后RDT試紙條下發(fā)量明顯增加，才開始逐步將RDT下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)”。

本次訪談的其他各市的疾控機(jī)構(gòu)工作人員也反映了類似的情況，RDT試紙條在下發(fā)過程中一般均重點(diǎn)傾向過往輸入性瘧疾病例及出國務(wù)工人員較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在此背景下，本次受訪的多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的瘧疾檢測(cè)人員對(duì)于RDT技術(shù)的自身特點(diǎn)、檢測(cè)準(zhǔn)確性知識(shí)掌握程度較低。B市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗(yàn)人員在受訪時(shí)表示：“我過去只用過3人份的RDT試紙條，檢測(cè)結(jié)果也都是陰性，對(duì)于RDT在瘧疾檢測(cè)方面的準(zhǔn)確性，尤其是假陰性率和假陽性率水平不太了解”。

另一方面，多數(shù)地區(qū)RDT試紙條在下發(fā)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，基層瘧疾檢測(cè)人員并未在如何規(guī)范化使用RDT試紙條、解讀并報(bào)告RDT檢測(cè)結(jié)果方面獲得專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，導(dǎo)致RDT技術(shù)在基層機(jī)構(gòu)應(yīng)用時(shí)存在不同程度的不規(guī)范操作行為。C市一位縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)工作人員表示：“最早曾經(jīng)下發(fā)過一批進(jìn)口RDT試紙條，說明書都是英文，不知道如何進(jìn)行操作”。A市一位市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)工作人員也在訪談中提及：“部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)人員完成RDT加樣后便去忙其他事情了，3小時(shí)后才來觀察結(jié)果，RDT檢測(cè)還有很大的隨意性”。

(2)RDT技術(shù)定位不明晰，部分地區(qū)RDT技術(shù)試點(diǎn)工作流于形式

作為一種新型瘧疾診斷技術(shù)，目前江蘇省對(duì)于RDT的技術(shù)定位尚未形成一致意見，導(dǎo)致基層瘧疾檢測(cè)人員對(duì)于在鏡檢與RDT檢測(cè)結(jié)果相矛盾時(shí)如何完成瘧疾診斷感到困惑。C市某縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)工作人員在訪談中談到：“省里和市里要求我們使用RDT試紙條，但是我們?cè)?jīng)碰到過好幾次RDT結(jié)果和鏡檢結(jié)果沖突的情況，既有RDT陽性而鏡檢陰性的情況，也有RDT陰性而鏡檢陽性的情況，碰到這些情況應(yīng)該相信哪個(gè)結(jié)果，是否應(yīng)該把這些病例按照瘧疾病例上報(bào)，感覺很為難”。

上述現(xiàn)象的產(chǎn)生一方面可能是由于RDT對(duì)于卵形瘧和三日瘧感染檢測(cè)準(zhǔn)確性較低所致假陰性情況(RDT漏診瘧疾病例)，或是由部分基層瘧疾檢測(cè)人員鏡檢能力不足而無法通過鏡檢診斷瘧疾患者(鏡檢漏診瘧疾病例)造成；另一方面，基層瘧疾檢測(cè)人員在進(jìn)行RDT檢測(cè)時(shí)的不規(guī)范操作，也極易導(dǎo)致RDT檢測(cè)出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果。RDT與鏡檢結(jié)果沖突情況的時(shí)有發(fā)生，使得基層瘧疾檢測(cè)人員無法對(duì)于RDT檢測(cè)建立充分的信任感，繼續(xù)將工作重心聚焦于鏡檢，而將RDT檢測(cè)作為流于形式的附帶工作。A市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗(yàn)人員表示：“我曾經(jīng)碰到過RDT假陰性的情況，RDT做完不太放心，我一般會(huì)再做一個(gè)鏡檢確認(rèn)一下”。A市某縣級(jí)醫(yī)院的一位檢驗(yàn)人員也提到：“我們碰到疑似瘧疾病人還是以鏡檢為主，RDT結(jié)果只是起輔助作用”。

(3)臨床醫(yī)師對(duì)于瘧疾診治工作認(rèn)知總體不足，不同地區(qū)間差異較大

近年來，由于江蘇省瘧疾報(bào)告病例數(shù)的急劇減少，同時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、出國務(wù)工人口數(shù)量等因素造成輸入性瘧疾病例數(shù)在地理分布上嚴(yán)重不均，江蘇省內(nèi)不同地區(qū)基層機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師對(duì)于瘧疾防治知識(shí)的認(rèn)知情況及對(duì)于瘧疾診斷工作的重視程度差異較大。B市某縣為出國務(wù)工人員較為集中的地區(qū)，多數(shù)年份輸入性瘧疾病例數(shù)高于B市其他地區(qū)。該縣人民醫(yī)院某內(nèi)科臨床醫(yī)師在訪談中表示：“因?yàn)槲覀冞@里出國打工的人比較多，醫(yī)生對(duì)于從非洲回來的務(wù)工人員因?yàn)榘l(fā)熱來就診的情況的瘧疾檢測(cè)意識(shí)比較強(qiáng)，對(duì)于發(fā)熱病人我們都會(huì)特別詢問是不是出國打工回來的，而且要問清楚具體打工的國家”。

C市某縣同樣為出國務(wù)工人員的集中地，該縣某縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師在訪談中表達(dá)出了對(duì)于不同瘧疾診斷技術(shù)的特性較為清晰的認(rèn)識(shí)：“顯微鏡檢是金標(biāo)準(zhǔn)，可以判斷具體的蟲種；RDT是比較新的一種快速檢測(cè)試紙條，記得是只對(duì)惡性瘧的檢測(cè)準(zhǔn)確性比較高”。

不同于較少數(shù)的出國務(wù)工人員集中地區(qū)，其他大部分地區(qū)的基層臨床醫(yī)師因鮮有實(shí)際接診瘧疾病例的經(jīng)歷，對(duì)于瘧疾診斷(技術(shù))標(biāo)準(zhǔn)難以產(chǎn)生準(zhǔn)確清晰的認(rèn)識(shí)。A市某區(qū)已多年未報(bào)告瘧疾病例，該區(qū)某區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師在訪談中提及：“我們這里已經(jīng)好多年沒有接診過瘧疾病人了，出國打工的人也比較少，對(duì)于發(fā)熱病人，除非他自己提到可能得了瘧疾或者要求做瘧疾檢測(cè)，我不太會(huì)主動(dòng)去詢問這方面的情況或者做出建議；瘧疾診斷技術(shù)我只知道是鏡檢，對(duì)于RDT不太了解”。

3.2.2 各利益相關(guān)方對(duì)于基層瘧疾診斷工作及RDT技術(shù)應(yīng)用的需求與態(tài)度

(1)服務(wù)提供方角度：不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于RDT技術(shù)存在不同需求

本研究發(fā)現(xiàn)，疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于RDT的需求和態(tài)度存在差異。疾控機(jī)構(gòu)下設(shè)科室負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)瘧疾防控工作，專業(yè)性較強(qiáng)，相關(guān)人員鏡檢水平較高，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏡檢的復(fù)核工作，對(duì)于RDT的需求較小。A市一位市級(jí)疾控中心的工作人員在訪談中表示，“不少疾控中心都有在全國及省級(jí)(瘧疾)鏡檢比賽中得獎(jiǎng)的鏡檢員，平時(shí)鏡檢的難度不是很大，開展鏡檢難度比較大的主要是在基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。

在市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于絕大多數(shù)瘧疾檢測(cè)人員均接受過系統(tǒng)完善的瘧疾鏡檢培訓(xùn)，且其中不乏鏡檢水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)技術(shù)人員，其瘧疾檢測(cè)工作仍多以鏡檢為主，RDT檢測(cè)對(duì)于陰性樣本以及難以判斷的疑似樣本的確診具有一定輔助性的指向性作用，所發(fā)揮的作用仍處于次要地位。A市某縣級(jí)醫(yī)院的一位檢驗(yàn)人員表示，“我們檢驗(yàn)科有幾位水平較高的鏡檢員，碰到疑難血片會(huì)請(qǐng)他們來看，壓力不是很大；但是鏡檢前做一個(gè)RDT可以讓我們?cè)陲@微鏡下有更針對(duì)性地觀察”。

而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)，由于其檢驗(yàn)人員鏡檢技術(shù)水平相對(duì)較低且流動(dòng)性較大，RDT技術(shù)對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的瘧疾檢測(cè)工作量的降低、開展瘧疾檢測(cè)服務(wù)積極性的提高以及瘧疾診斷水平的提升更具重要意義。A市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗(yàn)人員在受訪時(shí)表示，“我們平時(shí)鏡檢的確有難度，有時(shí)需要(縣)疾控的人員來幫助我們判斷，RDT的使用可以減輕我們很大的工作量”。

(2)服務(wù)需求方角度：瘧疾患者診療費(fèi)用總體可接受，檢驗(yàn)流程優(yōu)化需求強(qiáng)烈

患者是基層瘧疾診治服務(wù)的需求方，其感受與體驗(yàn)是衡量基層瘧疾診斷工作開展水平的不可或缺的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，絕大多數(shù)瘧疾患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)控制在可接受的范圍內(nèi)。本次受訪的瘧疾曾患病例多數(shù)為農(nóng)村居民，新農(nóng)合保險(xiǎn)參與比例較高；部分勞務(wù)輸出公司對(duì)于員工因在非洲務(wù)工而感染瘧疾會(huì)給予一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。此外，從病情程度而言，均為非重癥瘧疾病例，瘧疾診療費(fèi)用未對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)情況造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。A市某縣的一位受訪病例對(duì)于瘧疾診療費(fèi)用的感受具備較為典型的特征：“總的來說這次沒有花多少錢，總費(fèi)用不超過4 000元，自己出的部分不超過2 000元錢，我記得參加的農(nóng)保報(bào)銷比例是50%或者55%，具體比例可能還要看具體的病種和用的藥，我不是很清楚”；“(在住院付費(fèi)時(shí))農(nóng)保可以直接扣除，不用自己先付費(fèi)后再去報(bào)銷，比較方便”。

相較于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受訪病例對(duì)于提升診療流程體驗(yàn)的需求更為強(qiáng)烈。多數(shù)受訪患者均在不同程度上表示了對(duì)于縮短就診采血后等待檢驗(yàn)結(jié)果所需時(shí)間的訴求，部分受訪患者所反映的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療流程中所存在的問題也值得進(jìn)一步關(guān)注。C市一名受訪病例在訪談中提及：“到醫(yī)院就診到確診之間等的時(shí)間很長，化驗(yàn)結(jié)果不出來不給用藥，等到化驗(yàn)結(jié)果出來我已經(jīng)高燒到不知道怎么回事了”。

該患者家屬也表示：“到了醫(yī)院，科室間相互推，這個(gè)科室推到那個(gè)科室，那個(gè)科室又推到這個(gè)，主要是這部分時(shí)間比較長；最后花了很長時(shí)間才找到對(duì)的科室，之后才去抽血化驗(yàn)”。

談及瘧疾檢測(cè)RDT技術(shù)，部分受訪患者表示對(duì)此項(xiàng)技術(shù)略有了解，并提到RDT技術(shù)的“科技含量”相對(duì)較高，檢測(cè)也更快速。D市一位瘧疾曾患病例在訪談中表示，“得病(即最近一次瘧疾感染)時(shí)身體很難受，總是希望能夠快點(diǎn)確診和治療；快速診斷試紙條感覺科技含量較高，很快就能出結(jié)果，作為病人我希望今后都能使用這種方法(來進(jìn)行瘧疾診斷)”。

4 討論與建議

4.1 基層檢驗(yàn)人員RDT應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，相應(yīng)配套工作體系尚待建立

作為一項(xiàng)新型瘧疾診斷技術(shù)，基層瘧疾檢測(cè)人員認(rèn)識(shí)、應(yīng)用、認(rèn)可、熟悉到精通RDT技術(shù)是一項(xiàng)長期工程，相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)體系的建立必不可少。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著近年來RDT試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，RDT技術(shù)培訓(xùn)體系和管理制度的不足是基層瘧疾檢測(cè)人員在應(yīng)用RDT技術(shù)時(shí)常面臨困惑與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段江蘇省的瘧疾RDT技術(shù)試點(diǎn)工作存在兩大亟需解決的問題：一是針對(duì)RDT技術(shù)的專業(yè)人員培訓(xùn)尚不夠到位，二是RDT技術(shù)在瘧疾診斷中的技術(shù)定位尚待明確。專業(yè)人員(尤其是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員)RDT技術(shù)培訓(xùn)的不足，使得他們一旦在使用RDT技術(shù)的過程中遇到難以解決的問題，會(huì)傾向于使用更為熟悉的鏡檢技術(shù)，導(dǎo)致RDT技術(shù)試點(diǎn)應(yīng)用工作流于形式，難以為基層瘧疾診斷工作水平的提升和基層檢驗(yàn)人員工作負(fù)荷的減輕提供有效幫助。針對(duì)上述情況，建議江蘇省適時(shí)拓展并調(diào)整現(xiàn)有瘧疾防治人員培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注RDT技術(shù)的檢測(cè)原理和操作標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)提供多樣化的培訓(xùn)形式(如遠(yuǎn)程授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作競(jìng)賽等)和差異化的培訓(xùn)內(nèi)容(如省市級(jí)培訓(xùn)注重鏡檢技能鞏固、縣鄉(xiāng)級(jí)培訓(xùn)注重RDT規(guī)范化操作)，以滿足不同層級(jí)機(jī)構(gòu)人員的實(shí)際需求。另一方面，針對(duì)RDT技術(shù)定位不明確的問題，需進(jìn)一步制定并完善RDT技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定鏡檢、RDT、PCR等不同瘧疾診斷技術(shù)的適用范圍和開展對(duì)象，明確鏡檢與RDT檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)的病例判定方法，使得基層檢驗(yàn)人員在實(shí)際開展瘧疾診斷工作時(shí)有據(jù)可循。

4.2 臨床醫(yī)師瘧疾診治工作認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，針對(duì)性宣傳培訓(xùn)措施有待加強(qiáng)

臨床醫(yī)師是基層瘧疾診斷工作的關(guān)鍵參與者，然而本次研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師對(duì)于瘧疾防治知識(shí)的掌握程度以及對(duì)于瘧疾診斷工作的重視程度完全依賴于其實(shí)際接診瘧疾病例的工作經(jīng)驗(yàn)和所在地區(qū)輸入性瘧疾病例、歸國務(wù)工人員數(shù)量的多少；在江蘇省大部分多年未報(bào)告瘧疾病例的地區(qū)，基層臨床醫(yī)師針對(duì)發(fā)熱病人建議其進(jìn)行瘧疾檢測(cè)的意識(shí)已大大弱化。目前，江蘇省報(bào)告瘧疾病例均為輸入性病例，其中又以出國務(wù)工人員為絕大多數(shù)。務(wù)工人員由于其職業(yè)原因存在一定的工作流動(dòng)性[4]，一旦其歸國后前往省內(nèi)其他地區(qū)務(wù)工時(shí)發(fā)病，若基層臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)檢測(cè)意識(shí)，導(dǎo)致瘧疾病例延誤就診形成重癥病例甚至導(dǎo)致死亡或二次傳播，后果極為嚴(yán)重[5]。建議江蘇省通過專題講座、海報(bào)宣傳、新媒體宣傳等多種形式展開相應(yīng)宣傳，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師“三基”(即基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技術(shù))培訓(xùn)與考核及相應(yīng)繼續(xù)教育項(xiàng)目，培訓(xùn)教育內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注瘧疾檢測(cè)重點(diǎn)人群、鏡檢和RDT檢測(cè)的原理、優(yōu)勢(shì)和局限性等關(guān)鍵知識(shí)信息，幫助臨床醫(yī)師合理利用不同的瘧疾診斷技術(shù)，確保瘧疾患者在醫(yī)療體系內(nèi)獲得及時(shí)診斷和有效治療。

4.3 瘧疾患者診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體可接受，優(yōu)化檢驗(yàn)流程體驗(yàn)需求強(qiáng)烈

隨著居民經(jīng)濟(jì)水平的改善和城市交通的日益便捷，距離和費(fèi)用已不再成為瘧疾患者前往縣市級(jí)(尤其是市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的阻礙，加之近年來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷提升，若非重癥瘧疾病例，瘧疾診療費(fèi)用一般不會(huì)對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的影響。上述情況已經(jīng)得到本研究證實(shí)。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)，由于鏡檢制片觀察耗時(shí)較長及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程設(shè)置存在缺陷，導(dǎo)致瘧疾患者就醫(yī)流程體驗(yàn)尚待提升。針對(duì)這一問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化診療流程外，也暴露出了鏡檢技術(shù)在診斷耗時(shí)方面的一大短板。治療方案的確定需要基于診斷結(jié)果，而鏡檢診斷的整體耗時(shí)普遍在2小時(shí)左右，冗長的檢測(cè)流程不僅加重了檢驗(yàn)人員的工作負(fù)擔(dān)，也延長了患者的等待時(shí)間，加深了患者患病的負(fù)面體驗(yàn)。相比于鏡檢技術(shù)，RDT能夠在準(zhǔn)確診斷惡性瘧與間日瘧感染的同時(shí)[6]，有效縮短瘧疾診斷時(shí)間間隔。即使無法立即明確患者感染的瘧原蟲蟲種，RDT檢測(cè)的結(jié)果也為檢驗(yàn)人員的后續(xù)鏡檢觀察提供了方向性建議。RDT技術(shù)可能是提升瘧疾患者診療過程的總體感受，尤其是縮短患者在實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)節(jié)的等候時(shí)間的一項(xiàng)有效工具。未來如何將RDT與鏡檢兩類技術(shù)有機(jī)互補(bǔ)結(jié)合，在縮短瘧疾診斷時(shí)間的同時(shí)，綜合提升瘧疾診斷準(zhǔn)確性，改善患者整體瘧疾診療體驗(yàn)，仍值得進(jìn)一步探索和研究。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。