消除階段的瘧疾患者分布及就醫選擇分析

陳曉禹 唐尚鋒 黃月英 賀 哲 李 剛 劉春燕 胡 桃 明 慧 馮 達 陳 城

1.華中科技大學醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.南京醫學大學基礎醫學院 江蘇南京 211166 3.中國疾病預防控制中心 北京 102206

瘧疾是嚴重危害人類健康和生命安全的重大傳染病之一，2016年世界衛生組織瘧疾報告顯示全球共報告 2.12億瘧疾病例，近 42.9萬人死于瘧疾。[1]我國也曾發生多次瘧疾暴發流行，嚴重危害人民健康，制約了社會經濟發展。在各級政府支持下，經過幾十年的努力，我國瘧疾防治工作效果明顯，尤其是進入瘧疾消除階段之后，瘧疾流行范圍逐步縮小，流行強度逐漸減弱。[2- 3]目前我國瘧疾數量逐年減少，具備治療能力的醫院防線逐漸收縮，瘧疾醫療資源優化配置愈發成為各地瘧疾防治工作中的突出問題。[4]為實現我國2020消除瘧疾的終極目標，鞏固消除瘧疾成果，本研究對2014—2016年東中西地區六省的瘧疾患者就診情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段分層整群抽樣的方法。按照我國東中西部劃分，東部選取浙江、江蘇兩省；中部選取河南、安徽兩省；西部選取云南、四川兩省。以瘧疾病例上報系統的報告病例所在醫院為線索，對2014年1月1日—2016年12月31日的各醫院上報病例總數進行排序，在省域范圍內每樣本省選取報告病例數最多的省級醫院2家(2×6=12)、地市級醫院5家(5×6=30)，綜合考慮醫院瘧疾上報例數以及地區分布抽取縣(區)級醫院10家(10×6=60)，合計102家醫院。抽取樣本醫院2014年1月1日—2016年12月31日1 633例瘧疾患者(包括門診和住院)在醫院治療過程中的原始資料(病歷、門診和住院病例治療費用原始明細結算清單)為本研究主要研究對象。

1.2 分析方法

應用Excel 2016和SPSS 20.0等統計軟件對收集的相關信息進行統計學分析，對瘧疾患者流行的年齡、性別、地區、季節、病例類型、就診機構等流行病特征進行描述性分析。

2 結果

2.1 年齡性別分布

抽樣地區瘧疾患者平均年齡39.67±10.07歲，最大者68歲，最小者為1歲。其中男性患者1 575例，占比96.4%；女性患者僅58例，占比3.6%。瘧疾患者整體上多集中在40～50歲年齡段(37.00%)，其次為30～40歲年齡段(24.60%)(圖1)。

圖1 瘧疾患者年齡分布

2.2 時間分布

抽樣地區在不考慮病例資料缺失的情況下， 2014—2016年瘧疾患者總數量呈現上升趨勢，其中2016年最多(573例)，2015年次之(562例)，2014年最少(498例)。從季度分布來看，前兩年患者就診時間主要集中在第二和第三季度(28.35%、26.76%)，而在2016年瘧疾患者在第一季度就診數明顯增多，且全年各季度呈現均勻分布態勢。全年各月份均有瘧疾100例以上的瘧疾患者就診，其中除了在4～8月份持續出現較高的瘧疾診療需求之外，各年年底和年初月份逐漸成為了瘧疾診療的高峰時段之一(圖2)。

圖2 瘧疾患者就診月份分布

2.3 地區分布

從2014—2016年抽樣地區整體分析來看，瘧疾患者數量大致呈均勻分布態勢，江蘇省瘧疾數量近三年呈凸形趨勢增長，并在2015年達最高(38.13%)。河南省瘧疾患者數量在近三年則呈現凹形趨勢增長，尤其是河南省在2016年大幅回升。四川省近三年瘧疾數量連續增加，尤其是2016年數量占比三年總數比例高達41.34%。

2.4 病例類型分布

當前瘧疾患者主要以惡性瘧為主，占48.44%，在近三年呈現逐年上升趨勢。臨床未分型瘧疾占總瘧疾數的34.54%，未分型瘧疾結果來源于臨床病歷首頁記錄，而當前國家在大疫情網中基本明確了每一個瘧疾病例類型，且未分型比例遠遠低于現有的報道數據，導致差異的具體原因有待進一步探索。同時，各省的瘧疾分型存在顯著性差異(P<0.001)，其中云南省瘧疾患者主要診斷間日瘧，占52.20%，四川省間日瘧也較為突出，占15.25%(表1)。

2.5 就診醫療機構層級分布

從就診醫院等級上，近三年來大多瘧疾患者前往三級醫院就診共1 259例，占77.1%，大概是二級醫院的三倍；從就診醫院的層級上看，近三年來有850例(52.1%)瘧疾患者在市級醫院就診，剩余分別有24.2%和23.6%瘧疾患者在縣級和省級醫院就診。具體分析，河南省最突出，省級醫療機構患者占比65.56%，市級占比32.54%，縣級占比僅有1.90%。而云南省則恰好相反，50%患者優先在縣級醫療機構治療，其次市級，省級最少。江蘇和四川的瘧疾患者病人主要集中市級醫療機構，占比分別為61.39%和66.15%。而且各地區、各年度患者大部分在三級醫院進行治療。不同于其他五省，云南省的患者在二級醫院與三級醫院就診的比例基本相等(49.52%、50.42%)。從瘧疾患者入院途徑來看，共有1 312名(85.98%)患者通過門診入院，轉診入院患者僅23名，通過急診入院患者占11.66%(表2)。

表1 患者病例類型分布情況(n，%)

表2 患者就診醫療機構層級分布情況(%)

3 討論

本研究結果顯示，近年來我國瘧疾發病月份呈“W”型趨勢，除了在4～8月份持續出現較高的診療需求之外，各年年底和年初月份逐漸成為了瘧疾發病的高峰時段，其中浙江、江蘇兩省第1季度累積瘧疾患者比例最大(28.90%)。當前中國現有瘧疾病例幾乎均為輸入性瘧疾[5]，瘧疾病例的時間分布與歷史流行特點存在一定的差異。同時隨著全球化經濟快速發展，海外勞動力輸出迅速增加，高風險人群(境外疫區務工人員)多集中在春節前后回國，疫區感染并攜帶瘧疾入境風險明顯上升。[6]

在全國瘧疾疫情整體下降的情況下，我國瘧疾類型主要以惡性瘧為主[2,3, 6]，但河南與四川的間日瘧也有反彈趨勢，這可能是由于四川省是勞務輸出大省，外派勞務人員在非洲、東南亞等地主要從事建筑、航海捕撈、資源開采等行業，文化程度普遍較低，多缺乏衛生保健知識；且勞務人員在國外工作期間居住條件和防蚊設施較差，極易感染瘧疾。四川省大批勞務人員前往埃塞俄比亞等間日瘧高發區從事電力建設，增加了間日瘧感染機會。[7]

隨著瘧疾消除工作的深入開展，醫療機構在瘧疾病例的報告、診斷和治療中發揮著越來越重要的作用，大多數瘧疾患者在市級醫療機構和三級醫院就診。在市級醫療機構就診的瘧疾患者占52.05%，這可能是因為一般地市級醫療機構是地區的技術中心，醫療技術水平較高，而級別較低醫院診療水平往往較差而直接轉診到市級醫療機構進行診療。77.10%的瘧疾患者首選三級醫院，全國各地在三級醫院就診的瘧疾患者人數要明顯高于在二級醫院就診的患者，大約為二級醫院的3倍，這可能直接導致多數縣級和二級醫院臨床醫生對瘧疾的診斷意識逐漸減弱，進一步喪失了提高瘧疾診治技能和經驗機會。同時，患者為了較好的治療效果，可以承受較高的醫療收費，放棄就醫的便利性，甚至可能過于看重自身的患病情況，優先選擇三級醫院。這也可能受瘧疾數量逐年減少，具備治療能力的醫院防線逐漸收縮，瘧疾救治能力相對集中在影響較大的高水平醫院的影響。[4]

4 政策建議

4.1 重構瘧疾治療體系，建立瘧疾區域轉診制度

在瘧疾消除階段，隨著瘧疾治療防線的逐漸收縮，各省份應當根據區域特點結合疫區務工人員地市分布情況，為瘧疾患者構造一條反應敏捷的診療防線。[8]由于部分地區醫療水平薄弱，因此打造一條以省級醫療機構為龍頭(一家)，地市三級醫療機構為骨干，縣級醫療機構為基礎的綠色雙向轉診通道尤為迫切。由于平原地區交通便利的特點，綜合考慮距離和時間因素，可考慮將一家省級醫療機構設立為瘧疾定點治療機構。諸如交通不發達地區，可考慮將市級醫療機構設置為瘧疾救治體系的龍頭單位，以編制輸入性瘧疾就近治療網。由于不同醫療保險補償政策不相同，因此瘧疾治療點的選擇，需要充分考慮患者個人支出負擔。當前醫療機構被定點為瘧疾救治機構后是否會增加患者負擔尚需進一步研究。

4.2 建立重癥瘧疾救治能力培養體系，有效滿足瘧疾患者就診需求

一方面，以學術會議的形式，邀請具有豐富經驗的臨床瘧疾專家對區域瘧疾治療經驗進行分享，能有效提高縣、市級醫療機構相關臨床醫生的積極性，從而進一步提高瘧疾診治率。另一方面，通過瘧疾定點救治機構龍頭單位和省市疾控中心定期聯合開展區域臨床人員培訓，為經驗交流創造有效平臺的同時，這將有助于構建瘧疾患者綠色轉診通道，降低患者延誤治療風險和災難性衛生支出風險。

4.3 基于瘧疾患者就診時間分布特點，加強各級醫療機構瘧疾防控工作

這不僅需要在瘧疾傳統高發季節做好瘧疾防控措施，還需要在春節前后加強“三熱”病人血檢和出境回歸人員的監測工作。因此，在瘧疾高峰期之前集中開展瘧疾工作人員相關業務培訓將有助于提高疾控人員的警惕性。[8]其次，本研究也提示了基層瘧疾藥物不僅應當在4～8月儲備充分，同時年初和年尾也是用藥的高峰期，需要充分考慮春節前后由于用藥不及時延誤患者病情的風險。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。