中醫(yī)外治法聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療老年靜止期銀屑病臨床觀察

王曉紅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210029）

銀屑病又名“牛皮癬”，是一種臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，容易反復(fù)發(fā)作，治療較棘手。本病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療方法。其具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對(duì)患者身體健康和精神心理帶來(lái)了較大的危害。因?yàn)楸静〉倪w延難愈性，隨著我國(guó)老年人口迅速增加，臨床上中老年銀屑病患者也愈發(fā)增多。全球銀屑病發(fā)病率為0.1%～3%，我國(guó)發(fā)病率達(dá)0.47%，其中老年銀屑病發(fā)病率更高，并且呈逐年上升趨勢(shì)，因此尋找合適的治療方法成為重中之重[1]。老年人常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，需長(zhǎng)期服藥治療，身體狀況常不再適合且心理上也不愿意接受較長(zhǎng)時(shí)間口服藥物治療銀屑病，故本病的外治法頗受老年患者歡迎。筆者在臨床中采用中藥浸泡結(jié)合卡泊三醇軟膏外涂治療老年靜止期銀屑病取得了較好的臨床療效，簡(jiǎn)介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院皮膚科門診老年靜止期的銀屑77例，按照就診順序隨機(jī)分為治療和對(duì)照組。治療組47例，年齡60～80歲，病程2～35年；對(duì)照組30例，年齡60～79歲，病程1.5～32年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]確立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～80歲；符合銀屑病的西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于尋常型銀屑病靜止期；皮損面積在30%以內(nèi)；近1月未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療方法。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 紅皮型、膿皰型銀屑病患者；尋常型銀屑病急性發(fā)作、進(jìn)行期患者；感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；有明確對(duì)本治療任何一種治療藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或功能障礙；惡性腫瘤患者及神志異常者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者外涂卡泊三醇軟膏（達(dá)力士，愛(ài)爾蘭利奧制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050125），2次/d。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥浸泡，1次/d。中藥煎劑基本方：土茯苓、生槐花、白鮮皮、白花蛇舌草、生地黃、赤芍、牡丹皮各15 g。瘙癢明顯者，可加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等；有少量新發(fā)皮疹者，可加蒲公英、連翹、梔子等；皮損肥厚，顏色黯紅，鱗屑較多者，可加透骨草、伸筋草、三棱、莪術(shù)等；皮膚干燥明顯者，可加當(dāng)歸、大胡麻；伴有關(guān)節(jié)痛者，可加威靈仙、雞血藤、海風(fēng)藤。煎煮方法：武火煮開，文火煎煮，首次30 min，第二次及第三次均為武火煮開后文火煮20 min，共濾出藥汁5 L，再加入溫開水50 L混勻。浸泡注意事項(xiàng)：浸泡時(shí)室溫應(yīng)控制在25～30℃，藥汁溫度控制在36～38℃，每次浸泡15～20 min，每日1次。禁止空腹或飽食后浸泡。浸泡時(shí)藥汁溫度以接近皮膚溫度為宜，盡量避免用力擦去鱗屑，浸泡后禁止撕除鱗屑。浸泡過(guò)程中需家屬看護(hù)，身體不適立即停止浸泡。治療2周為1療程，共計(jì)4個(gè)療程。

1.6 安全性指標(biāo) 觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括患者的癥狀、體征及輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能）。對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以PASI（Psoriasis area and severity index）評(píng)分[4]評(píng)價(jià)療效。患者病情評(píng)分參照PASI標(biāo)準(zhǔn)，包括皮損面積評(píng)分和皮損嚴(yán)重程度評(píng)分。對(duì)頭面、軀干、雙上肢、雙下肢4個(gè)區(qū)域分別用皮損面積（A）的百分比進(jìn)行估算。對(duì)每個(gè)區(qū)域的紅斑（E）、浸潤(rùn)（I）和鱗屑（D）的臨床癥狀進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估。PASI評(píng)分=（E頭面＋I(xiàn)頭面＋D頭面） ×A頭面×0.1＋（E雙上肢＋I(xiàn)雙上肢＋D雙上肢） ×A雙上肢×0.2＋ （E軀干＋I(xiàn)軀干＋D軀干） ×A軀干×0.3＋ （E雙下肢＋I(xiàn)雙下肢＋D雙下肢） ×A雙下肢×0.4。PASI下降率=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分） /治療前PASI評(píng)分×100%。痊愈：PASI下降率≥90%；顯效：60%≤PASI下降率≤89%；好轉(zhuǎn)：25%≤PASI下降率≤59%；無(wú)效：PASI下降率＜25%。總有效率=痊愈率＋顯效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率80.85%，對(duì)照組總有效率63.33%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 [例(%)]

2.2 2組PASI評(píng)分比較 2組治療前PASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后PASI評(píng)分均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后PASI評(píng)分比對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組PASI評(píng)分比較 （±s）

表2 2組PASI評(píng)分比較 （±s）

組別 治療前PASI評(píng)分（分） 治療后PASI評(píng)分（分） 下降率(%)治療組 19.70±3.67 3.66±3.52 81.62±17.02對(duì)照組 20.40±3.15 7.90±5.71 60.86±27.68

2.4 不良事件情況 治療組有3例患者出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為灼熱感及輕度瘙癢，患者均可耐受，未做任何處理，癥狀可自行消退。另有2例患者在中藥浸泡過(guò)程中水溫過(guò)高出現(xiàn)胸悶心慌癥狀，休息飲水后自行好轉(zhuǎn)，后嚴(yán)格按照研究設(shè)計(jì)溫度浸泡，未出現(xiàn)不適感。

3 討論

銀屑病是一種常見(jiàn)并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要臨床表現(xiàn)。研究表明銀屑病的發(fā)生與遺傳因素、免疫因素、感染因素、內(nèi)分泌因素以及神經(jīng)精神因素等密切相關(guān)。臨床上無(wú)法對(duì)本病進(jìn)行根治，通常的治療原則為安全、有效、盡可能地延長(zhǎng)緩解期，將病變控制到最低程度，降低復(fù)發(fā)的可能性[5]。目前西醫(yī)治療銀屑病的治療方法以局部外用藥膏、全身系統(tǒng)治療及物理治療為主。免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等用于治療尋常型銀屑病的臨床療效較局限，藥物不良反應(yīng)較大，且易復(fù)發(fā)[6]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人免疫調(diào)節(jié)能力逐漸降低，易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能紊亂，故尋常型銀屑病在老年人群中比較常見(jiàn)[7]。老年銀屑病患者常伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等，這些疾病本身和治療用藥都可能會(huì)導(dǎo)致銀屑病病情復(fù)發(fā)或加重，影響其正常生活。

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病病機(jī)為“血熱”“血瘀”和“血燥”，治療多以涼血活血、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢為主。本次研究所用的方劑，生槐花、生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，當(dāng)歸、生地黃、大胡麻可養(yǎng)陰潤(rùn)燥止癢，白鮮皮、白花蛇舌草可祛風(fēng)除濕止癢，伴有熱毒者可予以蒲公英、連翹、山梔等清熱解毒。諸藥合用，可起到?jīng)鲅钛B(yǎng)陰潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢之功效。中藥浸泡法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，選擇合適的中藥配伍組方并煎煮，進(jìn)行浸泡的一種外治療法。本療法選擇溫水浸泡，是考慮在熱力的輔助作用下，可使腠理開啟，經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，從而使藥力可直達(dá)病所，達(dá)到養(yǎng)陰活血，去腐生新之功、正所謂陽(yáng)中求陰之意，功效常勝于內(nèi)服；也因此，水溫不宜過(guò)高，水溫過(guò)高則使藥物之陰津耗損，不能起到該有的作用，反而可能造成機(jī)體熱毒熾盛，病情加重。

現(xiàn)代藥理研究表明：TNF-α是銀屑病免疫炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）可以參與銀屑病微血管形成，土茯苓能明顯降低血液中TNF-α和VEGF水平[8]。生槐花[9]、白鮮皮[10]能顯著抑制上皮有絲分裂。白花蛇舌草[11]、生地黃[12]有顯著抑制銀屑病表皮角質(zhì)細(xì)胞過(guò)多增殖的作用。赤芍和牡丹皮在不同的濃度下顯示雙向調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增殖的作用[12]。

中藥浸泡相較其他療法優(yōu)勢(shì)非常明顯。銀屑病是一組以T細(xì)胞介導(dǎo)為主的以角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖、分化、凋亡為特征的炎癥性皮膚病[13]。研究表明中藥浸泡可促進(jìn)局部和周圍循環(huán)，增加局部的血氧供給，促進(jìn)新陳代謝，糾正角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增生和排列，增加皮膚的水合作用，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)的目的[14]。此外中藥浸泡治療本病相對(duì)口服藥和外用激素有毒副作用少、復(fù)發(fā)率低、緩解時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)[15]。卡泊三醇軟膏能夠抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖誘導(dǎo)分化，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡，最終促使炎性反應(yīng)性斑塊消退[16]。中藥浸泡聯(lián)合卡泊三醇軟膏外涂法非常適合老年銀屑病患者，所有患者治療前后各項(xiàng)輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能） 均未見(jiàn)明顯異常改變。

注意：中藥浸泡法比較適用于靜止期銀屑病患者，對(duì)急性感染的點(diǎn)滴狀銀屑病和進(jìn)行期皮疹迅速增多的患者，需系統(tǒng)治療控制急性病情后才能浸泡，否則易出現(xiàn)紅皮癥傾向；同樣，浸泡法也不適合紅皮型和膿皰型銀屑病患者。

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