樞椎棘突綜合征診斷標準※

蘆文娟楊才德

（1 甘肅中醫藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000；

2 蘭州大學第一醫院東崗院區中西醫結合科，甘肅 蘭州 730020）

“樞椎棘突綜合征”是以樞椎棘突壓痛為主要特征，伴或不伴有椎動脈、交感神經和枕頸部疼痛等癥候群，通過針對性治療又取得良效的一組疾病[1]。隨著社會的發展，在快節奏、高壓力的生活環境里，頸椎病是臨床常見病、多發病，發病人群以久坐辦公室人群為主。據調查頸椎病在30歲以上人群中發病率約為10% ，其中40～50歲者約占25% ，50～70歲者占50% 以上[2]。目前，國際上將頸椎病分為頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感型頸椎病、混合型頸椎病，并給出了相應的診斷標準。在臨床上，一些病人不但具有上述分型的癥狀，還具有一些獨立癥候群的特征，或者只具備國際診斷標準中的一條，但頸部不適癥狀明顯。所以現將其不能明顯分型的頸椎病稱為“樞椎棘突綜合征”。此次研究通過對頸椎病癥狀和體征進行統計研究，論證楊才德等提出的“樞椎棘突綜合征”的診斷標準[1]。并論述楊氏埋線針刀樞椎棘突松解術在此病中的優勢。

筆者對近幾十年來中西醫治療各型頸椎病的相關文獻資料進行收集并整理，分析發現各型頸椎病的診斷存在牽強現象。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源 通過計算機檢索中國期刊全文數據庫 (CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫 (CBM)、中文科技期刊全文數據庫 (VIP)、中國重要會議論文集全文數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫、萬方數據庫中關于中西醫治療各型頸椎病的相關文獻[l1]，即頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感型頸椎病、混合型頸椎病6種類型頸椎病，進行收集。

1.2 納入標準 具有明確的關于中西醫治療頸椎病的病案文獻，包括各研究頸椎病的相關文獻和臨床病歷觀察分析文獻資料；對于綜述性文獻，參考其參考文獻，符合條件的原始文獻納入統計，綜述中的論述無原始文獻，則按綜述的描述進行統計。

1.3 文獻檢索方法 在數據庫用主題詞檢索方法進行檢索，限定關鍵詞或題名，由此組成文獻檢索式進行電子檢索，通過仔細閱讀文章進行初篩；初步篩選的文獻進行逐一全文閱讀，參照上述的納入標準進行選擇，下載全文；以CNKI和萬方論文數據庫為主庫，檢索文獻的年限無限制，計算機檢索式 (關鍵詞)頸椎病&臨床表現、頸椎病&治療。在甘肅中醫藥大學圖書館，搜索治療頸椎病的相關醫案，將符合納入標準的病案納入資料數據庫。

1.4 資料處理及數據分析 將收集到的原始數據按照證素辨證學的相關內容整理計算后錄入計算機，用Excel建立各型頸椎病的病史、癥狀、體征三個要素的研究數據庫；采用SPSS 22.0軟件對數據進行頻數描述與分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 從數據庫中檢索出符合納入標準的有關文獻600篇，通過仔細閱讀，人工排除部分文獻中不包含病例的文章325篇，將剩余275篇文章繼續閱讀篩查，共收集到313例可用病案；從本校圖書館檢索出關于頸椎病的書籍共10本，按照同樣方法，收集病案112例。最后，按照上述納入標準，收集到共計425例合格病案。

2.2 與現行臨床診斷標準對比 通過將收集到的425例合格病案逐一與現行各型頸椎病的診斷標準進行驗證發現，完全符合國際指南標準的只占其中的23.06%。其余的76.94%并不完全符合診斷標準，可納入“樞椎棘突綜合癥”的范疇。例如：臨床上常用的椎動脈型頸椎病的診斷標準為：①曾有猝倒發作，并伴頸性眩暈。②旋頸試驗陽性。③多伴有交感神經功能失調方面的癥狀。④X線攝片示節段性不穩定或鉤椎關節骨質增生。但有相當一部分患者只有樞椎棘突的壓痛和旋頸試驗陽性，并無其他診斷要素，甚至經顱多普勒對椎動脈和基底動脈的檢查也并無異常。再如交感神經型頸椎病，其診斷標準和臨床表現為：眼瞼無力，視力模糊，眼窩脹痛，瞳孔擴大，頭痛，流淚，頭暈，偏頭痛，枕頸痛，心動過緩或過速，心前區痛，四肢涼或手指發紅發熱，血壓增高，一側肢體多汗或少汗等；X線片可見鉤椎增生，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位，椎間孔變狹窄，椎動脈造影有受壓現象。但其中有一部分患者，除了具有樞椎棘突的壓痛和“交感”表現，X線和椎動脈并無異常。再如，頸型頸椎病以頸活動受限，枕頸部痛，頸肌僵硬，有相應壓痛點以及X線片示頸椎生理弧度在病變節段改變為診斷依據，但一部分只有樞椎棘突的壓痛和頸部不適，并沒有其他的不適癥狀。結果見表1：

表1 標準對照頻率表

經文獻整理，從不能完全符合頸椎病分型診斷標準的327共提取7個病史要素，20個癥狀要素，10個體征要素。按照出現頻次的由高到低排列，病史要素中以年齡在30歲以上、有慢性勞損或外傷史、頸椎退行性病變居于前3位，平均約占到總數的83.76%；癥狀要素中以頸肩背疼痛、頭痛頭暈、頸部板硬、上肢麻木居于前4位，平均約占到總數的69.80%。體征要素中以樞椎棘突壓痛、摸到條索狀硬結、壓頭試驗陽性、旋頸試驗陽性、X線攝片異常居于前5位，平均約占到總數的88.38%。結果見表2、表3、表4。

表2 病史要素分布規律

表3 癥狀要素分布規律

表4 體征要素分布規律

3 討論

從上面的文獻研究可以看出，楊才德主任提出的“樞椎棘突綜合癥”概念在臨床診斷和治療中有很高的使用價值。現將“樞椎棘突綜合癥”的診斷標準歸納分析如下：

3.1 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變 從上述數據分析中可以看出，有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變分別占“樞椎棘突綜合征”總數的83.76%和74.12%，這說明，慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變是“樞椎棘突綜合征”的主要原因之一。退變是指變性特定組織、細胞或者器官隨著受傷、疾病或年老而導致的相應的功能的削弱或喪失，而形成的逐漸的變質[3]。退行性病變是頸椎病發生根本因素之一，慢性勞損、咽喉部炎癥、發育型椎管狹窄、頭頸部外傷、后縱韌帶骨化等都有影響。在臨床上，退變主要指的是骨質增生、椎間孔狹窄、椎體形態改變、椎間隙狹窄和階段性不穩定。但需要注意的是：1）頸椎退行性病變不等于頸椎病，只有因退變繼發了對周圍組織的壓迫，同時也存在椎間關節的不穩定，才會出現相應的癥狀和體征，才能診斷為“樞椎棘突綜合征”。2）如果頸椎退行性病變合并有頸椎先天性畸形、后縱韌帶骨化、發育性椎間管狹窄、黃韌帶骨化時更容易發病。3）脊髓對動態性的壓迫耐受性較差，而對靜態壓迫的耐受性很強。

3.2 多發于30歲以上中年人，長期低頭工作者或習慣于長時間看電視者，往往呈慢性發病 在病史要素規律的分析中我們可以看到，發病年齡在三十歲以上者占91.74%，由于現代社會的需要，長期的伏案工作，以及普遍存在的低頭長時間看手機的現象，使得頸椎的生理曲度和生理解剖逐漸發生了變化。而人體在30歲以后，機能代謝處于下降趨勢，人體的機能開始走下坡路，因此，30歲以上的中年人，且有長期低頭工作者或習慣于長時間看電視者等不良因素在內的人更容易患“樞椎棘突綜合征”。

3.3 頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木等癥狀明顯 從上述的癥狀要素分布規律中我能看出，頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木為“樞椎棘突綜合征”最常見的伴隨癥狀，平均占總數的69.80%。其中以頸、肩背疼痛癥狀所占比例最高，占總數的87.16%。頸部板硬占總數的66.97%，這兩個癥狀與退變繼發的對周圍組織的壓迫，后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化有明顯的關系。病理機制為纖維環纖維排列斷裂、紊亂、椎間盤脫水程度增加，導致椎間盤的張力下降，從而可以引起椎間的松動。椎體的失穩一方面可以引起椎體間的出血或者水腫，直接刺激分布于椎間周圍的竇椎神經末梢，從而使頸部出現脹、痛、酸等臨床癥狀，而另一方面椎節的失穩會直接導致頸部各肌群之間的失衡而引起肌肉的防御性痙攣；頭痛頭暈占總數的67.58%，多數學者認為是其發病機理是因為頸椎或頸椎間盤退變引起失穩，刺激椎動脈周圍的交感神經叢，從而引起椎動脈痙攣狹窄，而另一側失代償，引起椎動脈供血不足，出現相應的頭痛頭暈的癥狀，而由于上關節突骨質或增生椎體側方鉤椎關節壓迫椎動脈引起供血不足則較為少見[4]。上肢麻木占“樞椎棘突綜合征”總數的57.49%，目前認為，其機制在于：1)機械壓迫因素，因頸椎間盤的退行性改變，頸椎的鉤椎關節、關節突、黃韌帶肥厚增生，以及頸椎間盤突向外后側等壓迫神經根[5]。2)李先輝等[6]認為腫瘤壞死因子-α （TNF-α全稱tumor necrosis factor-α），是導致根性痛的病理生理過程中的重要因素。同時外周血中的TNF-α的濃度和TNF-α的表達程度與患者的疼痛程度呈明顯正相關。

3.4 樞椎棘突壓痛，疼程度痛雙側往往不對稱，可摸到條索狀硬結 上述體征要素分布規律中，樞椎棘突壓痛的頻率高達98.17%，樞椎的特點是其椎體有一個向上的齒突，齒突寰椎椎體的一部分。隨著發育脫離寰椎而同樞椎椎體融合而成的。齒突與寰椎前弓后面形成關節，椎體上方在齒突的兩側各有一向上的關節面與寰椎連接形成小關節。棘突寬大且分叉，橫突較小且略朝下。第二頸神經從關節的后方通過。當樞椎小關節發生增生或者錯位，壓迫相應的頸神經從而發生疼痛。條索狀硬結的發生是因為后縱韌帶骨化和黃韌帶骨化而形成的。

3.5 伴或不伴有頸部活動功能受限 肩胛骨內上角常有壓痛，或臂叢牽拉試驗陽性，或壓頭試驗陽性，或旋頸試驗陽性。

從上述體征要素分布規律中可以看出，壓頭試驗陽性和旋頸試驗陽性所占比例較高，分別為88.99%和84.03%，而頸部活動功能受限，肩胛骨內上角常有壓痛，臂叢牽拉試驗陽性等要素不足70%。目前認為，出現這些體征的機理為個神經根受壓而產生的而不癥狀，其主要癥狀大致如下：C8神經根受累為表現為肩胛、前臂內側及肩胛間區疼痛，小指感覺異常，肱三頭肌腱反射下降，手內在肌肌力下降。C7受累表現為肩胛骨、前臂中段疼痛及肩胛間區，示指、中指感覺異常部分病例累及環指，肱三頭肌肌力下降并肌腱反射下降或消失。在C6表現為肩胛上區及前臂外側疼痛，拇指感覺異常部分病例累及示指，三角肌、肱二頭肌肌力下降，肱二頭肌腱反射下降或消失；C5神經根受累為頸側及肩頂痛，部分病例可見上臂外側痛，三角肌肌力下降肱二頭肌腱反射下降[4]。

3.6 X線攝片顯示正常或異常 X線片主要表現為生理曲度及序列異常，椎體周緣骨質增生，鉤椎關節退變，椎間隙狹窄，椎間孔變小變形，韌帶鈣化等[7]。X線平片檢查不僅能夠反映病變的范圍、部位和程度，還可以排除癥狀相似的其它疾病，與其他疾病進行鑒別。因此X線平片檢查對“樞椎棘突綜合征”的診斷有一定的價值。但是很多“樞椎棘突綜合征”的患者X線檢查并不能發現異常。單獨靠X線平片檢查來確診也是不確切的。在臨床中常有X線表現與臨床癥狀不一致的情況發生，這種不一致性多因附近軟組織的肥厚、腫脹、變性和痙攣壓迫周圍神經，由于X線平片對密度的分辨率不高，不能夠直接的反映軟組織病變，而只有當脊髓、骨質、椎間盤等發生病變引起骨化改變時才能得到診斷。因此，當X線片出現骨關節改變的征象時已不是頸椎病的早期了。所以不能將X線的改變作為確診“樞椎棘突綜合征”的標準。

綜上所述，“樞椎棘突綜合征”是頸椎病范疇中的新概念，通過大量臨床研究，將其診斷標準歸納為：1） 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎退行性病變；2）多發于30歲以上中年人，長期低頭工作者或習慣于長時間看電視者，往往呈慢性發病；3）頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木等癥狀明顯；4）樞椎棘突壓痛，疼程度痛雙側往往不對稱，可摸到條索狀硬結；5）伴或不伴有：頸部活動功能受限，肩胛骨內上角常有壓痛，或臂叢牽拉試驗陽性，或壓頭試驗陽性，或旋頸試驗陽性；6）X線攝片顯示正常或異常。

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