微創(chuàng)手術(shù)對高血壓基底節(jié)腦出血患者顱內(nèi)感染風(fēng)險及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響研究

(安陽市第八人民醫(yī)院 湯陰縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456150)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國近年來腦出血合并高血壓患者占腦出血患者總數(shù)的70%～80%，基底節(jié)區(qū)腦出血占比則達(dá)到了總數(shù)的40%[1]，其致殘率及病死率居高不下。高血壓性腦出血是由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變引起的血壓驟升致動脈破裂所致，而基底節(jié)區(qū)正是高血壓腦出血的好發(fā)部位。積極合理的治療能夠在一定程度上減少患者神經(jīng)功能缺損，有助于提高患者遠(yuǎn)期生存率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前臨床對于該病的治療方式主要為外科手術(shù)治療，包括微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及傳統(tǒng)開顱術(shù)。傳統(tǒng)開顱術(shù)雖取得較為明顯的治療效果，但手術(shù)本身對患者重要神經(jīng)傳導(dǎo)束等造成二次創(chuàng)傷，對手術(shù)效果及患者神經(jīng)功能的恢復(fù)帶來一系列負(fù)面影響。微創(chuàng)手術(shù)彌補(bǔ)了常規(guī)開顱術(shù)的這一缺陷，已有研究表示，該手術(shù)治療方式對腦組織及血管的損傷更小，且操作簡便[2]。本研究觀察微創(chuàng)手術(shù)對于高血壓基底節(jié)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)顱內(nèi)感染的影響，為臨床優(yōu)化治療方式提供參考依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2017年7月于安陽市第八人民醫(yī)院接受治療的符合研究條件的110例高血壓基底節(jié)腦出血患者納為手術(shù)對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為高血壓腦出血患者；高血壓病史；頭部CT或MRI診斷為基底節(jié)腦出血；年齡≤80歲；出血量25.0～39.9 mL；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病發(fā)≥24 h；有腦干出血、凝血功能障礙、大腦深部出血等手術(shù)禁忌證；嚴(yán)重血液、免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤、肝腎功能異常等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；因外傷性腦出血、腦動脈瘤、腦血管畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤等原因造成的腦出血。剔除病例：術(shù)后6個月失訪或死亡。按照隨機(jī)數(shù)表法將110例高血壓基底節(jié)腦出血患者分為微創(chuàng)手術(shù)組(研究組，n=55)及傳統(tǒng)手術(shù)組(對照組，n=55)。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 n(%)

1.2 手術(shù)方法

對照組患者實行傳統(tǒng)開顱手術(shù)：患者全麻后根據(jù)CT掃描結(jié)果于血腫部位頭皮切割4 cm切口，鉆孔使骨窗直徑擴(kuò)大至3 cm；“十”字形切開腦硬膜進(jìn)行血腫清除，清除完城后置引流管；術(shù)后常規(guī)止血、脫水、降壓及預(yù)防并發(fā)癥處理。期間行頭顱CT掃描，防止不良事件發(fā)生，酌情拔管。研究組患者行顯微鏡下硬質(zhì)通道微創(chuàng)手術(shù)：患者局麻后于額頂部作弧形切口以暴露顱骨，顱骨造孔并擴(kuò)大骨窗，使用骨蠟止血；懸吊硬膜并呈放射狀剪開，將腦表面小血管進(jìn)行電凝；刺入腦穿針約4 cm，抽出針芯有不凝血流出后撤出穿腦針，植入1 mL注射器；放置自制硬質(zhì)通道，其底端可見血凝塊。使用吸引器清除腔內(nèi)血腫，電凝止血，緩慢撤出硬質(zhì)通道。血腫腔沖洗后覆蓋止血紗布。還納骨瓣并進(jìn)行固定后縫合。術(shù)后處理同對照組患者。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能恢復(fù) 以《腦卒中患者臨川神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]作為評分依據(jù)，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月復(fù)查時對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評分。分值范圍為0～45分，分值越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。

1.3.2 預(yù)后 以日常生活能力分級(ADL)[5]作為評分依據(jù)，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月復(fù)查時對患者預(yù)后情況進(jìn)行評分。Ⅰ級：恢復(fù)健康，可獨立自主生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)健康，獨立自主生活能力一般；Ⅲ級：獨立自主生活能力較差，需幫扶；Ⅳ級：喪失基本活動能力，以臥床為主，仍保留意識清醒；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。預(yù)后良好率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/例數(shù)×100%。

1.3.3 顱內(nèi)感染率 巨噬細(xì)胞集落刺激因子中白細(xì)胞計數(shù)為0.01×109個/L以上，以多核細(xì)胞增多為主，血糖<2.25 mmol/L，氯化物120 mmol/L，蛋白0.45 g/L[6]；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)感染臨床癥狀；細(xì)菌培養(yǎng)實驗呈陽性；感染原因明確患者。符合上述條件者可確診發(fā)生顱內(nèi)感染，觀察術(shù)后顱內(nèi)感染患者占比。

1.4 觀察指標(biāo)

評估兩組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率及預(yù)后良好率，比較神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能恢復(fù)

研究組術(shù)前神經(jīng)功能評分為(36.78±2.14)分，術(shù)后1個月評分為(13.56±1.11)分；對照組術(shù)前神經(jīng)功能評分為(34.18±6.18)分，術(shù)后1個月評分為(17.89±2.16)分。兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月兩組患者評分均較治療前下降(t研究組=71.43，t對照組=18.45，P<0.05)，且研究組低于對照組(t=13.22，P<0.05)。

2.2 顱內(nèi)感染率

術(shù)后研究組患者顱內(nèi)感染2例，感染率為3.64%；對照組顱內(nèi)感染7例，感染率為12.73%。兩組顱內(nèi)感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.11，P<0.05)。

2.3 預(yù)后

術(shù)后6個月時，研究組患者預(yù)后良好率為67.27%，高于對照組的49.09%(χ2=4.17，P=0.04)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 例

3 討論

基底節(jié)出血是高血壓腦出血的常見類型之一，多由大腦中動脈豆紋動脈管壁彈力纖維斷裂所致。由于高血壓患者基底節(jié)供血動脈長期處于高血壓狀態(tài)，血管壁存在極大的纖維化病變風(fēng)險，當(dāng)受到患者因情緒因素或勞累過度等刺激因素導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)穿支動脈血管壓力激增時，血管難以耐受壓力而極易發(fā)生破裂，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。急性腦血腫引起顱內(nèi)壓升高，血腫塊壓迫部分腦組織，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧甚至形成腦疝，神經(jīng)組織因此損傷。近年來多項臨床研究及基礎(chǔ)實驗表明，腦血腫塊可通過產(chǎn)生及分解相關(guān)物質(zhì)對周邊腦組織產(chǎn)生水腫毒性反應(yīng)，腦組織缺血缺氧及海綿狀變性壞死狀態(tài)進(jìn)一步加重，最終神經(jīng)組織損傷程度不可逆轉(zhuǎn)[7]。因此，患者一旦出現(xiàn)病情，應(yīng)于發(fā)病24 h內(nèi)盡快接受外科手術(shù)治療，通過手術(shù)以清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能、抑制局部炎性反應(yīng)，最大程度上減輕患者神經(jīng)功能受損程度，對患者預(yù)后有重要意義。

大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗術(shù)、鉆孔微創(chuàng)術(shù)是目前臨床外科手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的主要方式。傳統(tǒng)開顱術(shù)具有術(shù)中視野大的優(yōu)點，可行去骨瓣術(shù)對出血量大、腦疝的患者降低顱內(nèi)壓，但是創(chuàng)傷大這一缺點無法避免。本研究結(jié)果顯示，接受微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的研究組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好，且顱內(nèi)感染率低于對照組患者，預(yù)后良好率高于對照組患者。推測可能與該手術(shù)治療方式創(chuàng)傷更小，對患者神經(jīng)組織及相關(guān)腦組織造成的二次損傷更小、最大程度上減輕了顱內(nèi)感染風(fēng)險有關(guān)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有小窗口清除血腫、手術(shù)操作簡易、療效優(yōu)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，對頭皮血管、神經(jīng)的損傷程度低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。且已有文獻(xiàn)表示，該術(shù)式的麻醉方式相較于開顱術(shù)的全麻，患者氣管插管時呼吸道所受刺激更小，一定程度上減輕了氣管痙攣程度及痰液分泌，降低了呼吸道感染發(fā)生率[8]。早期手術(shù)治療能更好的解決血腫塊對內(nèi)囊區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)術(shù)，特別是皮質(zhì)脊髓束的壓迫及破壞，避免其影響患者術(shù)后康復(fù)，采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除血腫能減輕對腦組織產(chǎn)生壓迫及繼發(fā)性損害。

綜上所述，微創(chuàng)外科治療相較于傳統(tǒng)開顱術(shù)，能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)且預(yù)后良好。