耐多藥肺結(jié)核病的治療效果及影響因素分析

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

耐多藥結(jié)核病( muntidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是一種高患病率、高病死率、高治療費用和低治愈率的疾病。治療成功率只有50%左右。提高治療成功率成為應對MDR-TB挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。本研究采用回顧性隊列研究設計，分析耐多藥肺結(jié)核患者的治療效果及其影響因素，總結(jié)經(jīng)驗，為今后MDR-TB的治療管理提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年～2015年太原市第四人民醫(yī)院收治的耐多藥結(jié)核病患者共90例作為研究對象。均經(jīng)醫(yī)院實驗室證實為MDR-TB，其中不包括XDR-TB(廣泛耐藥結(jié)核病)。開始均為住院治療，1～2月后轉(zhuǎn)為門診治療。90例患者中男54例，女36例，年齡18～65歲，平均(40.25±9.38)歲。

1.2 治療與管理

耐多藥治療方案使用WHO推薦的標準化治療方案(6 Z Am(Cm) Lfx(Mfx) Cs (PAS,E) Pto /18 Z Lfx(Mfx) Cs (PAS,E) Pto)或以標準化治療方案為基礎的個體化治療。全療程DOT督導治療。

1.3 患者分組

將治療效果分為3組：.治療成功組(包括治愈和完成治療)、治療失敗組(包括失敗和因結(jié)核病死亡)、丟失組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0軟件進行相關(guān)統(tǒng)計分析，進行單因素檢驗和多因素logistic回歸分析，變量保留和剔除的標準分別是a=0.05和a=0.1。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

90例患者中治愈22例，完成治療28例，治療成功50例，治療成功率55.6%。失敗23例(其中包括死亡8例)，丟失17例。

2.2 MDR-TB患者療效的單因素分析

對治療成功和治療失敗的共73例患者進行單因素分析。見表1。

表1 影響MDR-TB療效的單因素分析結(jié)果

2.3 MDR-TB患者治療效果的多因素分析

治療前耐ofx、依從性不好均為患者轉(zhuǎn)歸失敗的危險因素。見表2。

表2 影響療效的logistic多因素回歸分析

3 討論

MDR-TB的治療難度大，近20年來，國際國內(nèi)的相關(guān)指南中提出了多種化學治療方案，但仍然不能有效地治療耐多藥結(jié)核病并控制其流行。2014～2016年全球結(jié)核病報告， MDR-TB患者的治療成功率分別為48%、50%和52%[1-3]。周揚等[4]報道，治療成功率52.93%。本研究中耐多藥肺結(jié)核患者的治療成功率55.6%，稍高于其他研究，可能的影響因素：a)本研究中數(shù)據(jù)未包括廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者；b)山西省新農(nóng)合將耐多藥肺結(jié)核納入大病醫(yī)保范疇，患者住院報銷比例提高，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔；太原市第四人民醫(yī)院結(jié)合醫(yī)保政策，施行首次治療住院1～2月，患者依從性較高。但總之，目前MDR-TB患者治療成功率仍然很低，除了規(guī)范治療外，近年有對耐藥菌株有抗結(jié)核活性的新藥加入了耐多藥治療方案。貝達喹啉、德拉馬尼均已通過快速通道獲得了嚴格的監(jiān)管部門的批準，在沒有其他替代藥物可以使用的情況下，可以將它們作為聯(lián)合用藥方案中的一部分治療成人耐多藥結(jié)核病。2018年中華醫(yī)學會結(jié)核病分會出臺了利奈唑胺抗結(jié)核治療專家共識。期待更多一些的臨床研究來完善這些藥物的有效性和安全性資料，更期待有效的藥物或方案盡快使用到臨床，為廣大MDR-TB患者帶來更多希望。

氟喹諾酮類藥物是治療耐多藥肺結(jié)核的核心藥物，治療前耐ofx，與不耐ofx患者相比，治療失敗的危險度增加32倍。而由于喹諾酮類藥物的濫用，目前耐藥率較高。而且氟喹諾酮類藥物之間存在雙性交叉耐藥，對氧氟沙星耐藥，可能對左氧氟沙星、莫西沙星亦耐藥，故治療前耐氧氟沙星者，用標準化治療方案療效差。但氟喹諾酮類藥物之間的交叉耐藥率到底如何，尚無定論。建議有條件的實驗室盡可能地分別檢測每一種氟喹諾酮類藥物耐藥性，以滿足臨床選擇有效藥物的需要。

單因素及多因素分析提示依從性是影響療效的因素之一，由于MDR治療時間長達兩年以上，治療費用高，藥物不良反應多等因素，患者難以堅持，依從性成為一個主要障礙。所以加強宣傳教育，加強管理，適當減免費用，努力提高患者的依從性，從而提高耐多藥結(jié)核病的治療成功率。太原市第四人民醫(yī)院施行首次治療住院1～2月，期間進行藥物治療觀察，及時處理治療過程中的副反應，及時調(diào)整用藥或劑量，使治療能順利進行，提高了患者的依從性。同時多次集中或單獨對患者進行宣傳教育、心理疏導，讓患者了解相關(guān)知識，提高患者的主觀依從性，從而提高療效。

耐藥患者中常有各種合并癥，如糖尿病、塵肺、高血壓等。普遍認為，合并癥會影響結(jié)核病的治療，尤其是糖尿病，損傷機體的免疫力，影響結(jié)核病的療效[5]。本研究中療效與是否有合并癥無關(guān)，只要積極治療合并癥，控制血糖、血壓等，并不影響耐多藥結(jié)核病的療效，所以有合并癥患者應該樹立信心，積極控制其他疾病。療效與既往是否用過二線抗結(jié)核藥物無關(guān)。即使既往曾經(jīng)用過二線抗結(jié)核藥物，現(xiàn)在對此藥仍保持敏感，不影響療效。本研究尚提示療效既往患病時間無關(guān)。這些影響因素均需擴大樣品量，細化分層，進一步研究。