肺結核合并肺神經內分泌腫瘤1例

(太原市第四人民醫院，山西 太原 030053)

1 個案資料

患者，男，1962年出生。主因“咳嗽1年半”分別于2016-8-10、2016-10-4兩次入院診治。病史：2015年2月出現咳嗽、咳痰、發熱。在山西省人民醫院行胸部CT等檢查，診斷”肺炎”“右上肺膿腫”“ 2型糖尿病”，抗感染治療效差，行右上肺穿刺引流，拔管后形成竇道，反復溢濃。吸煙30年，20支/日，常飲酒。2016年8月復查胸部CT：雙肺斑片樣病灶，密度不均，多發空洞形成，右肺上葉可見團塊狀陰影，診斷肺結核。于2016年8月入太原市第四人民醫院。發病以來持續消瘦。痰3次抗酸桿菌涂片都為2+。痰Gene-Xpert MTB/RIF：結核分枝桿菌陽性，RFP敏感。痰BACT960結核菌培養陽性，藥敏：對SM、INH、RFP、EMB敏感。膿液抗酸桿菌涂片、培養陰性；痰液基薄層細胞制片術未見瘤細胞。化驗：WBC：8.83×109/L， HGB：113 g/L。血沉：74 mm/h。痰培養：未見普通細菌，有白色念珠菌生長。給予抗結核(HRZELfx)、抗真菌等治療，一月后復查胸部CT，肺部病灶變化不明顯。右上胸壁破口愈合，精神、食欲、體溫好轉。2016年9月CT見圖1。

2016年11月右上胸壁再次破潰。痰抗酸桿菌3次涂片都為1+。胸部CT：雙肺斑片狀影好轉，結核空洞縮小，右肺上空腔內團塊狀陰影增大。見圖2。

2016年12月，復查痰抗酸桿菌涂片：找到兩根。胸部CT右肺上團狀病灶繼續增大。見圖3。

2017年3月，患者在抗結核治療7個月時，因出現氣緊20 d、痰量增多復診。復查胸部CT，與2016年9月比較，雙肺斑片影好轉，但右肺上中被巨大的團塊影占據，右側主支氣管內軟組織結節影。化驗血：WBC：13.25×109/L，NEUT：80.8%， HGB：106 g/L。血沉：82 mm/h。痰抗酸桿菌涂片2次陰性。痰培養生長肺炎克雷白桿菌(多重耐藥菌)。CT見圖4。

右上第一肋間行經皮肺穿刺活檢術，組織病理診斷：送檢軟組織部分為壞死性物質，部分為腫瘤組織，該細胞成片分布，細胞核粉塵狀，核仁明顯。診斷為神經內分泌腫瘤。組織石蠟包埋抗酸染色陰性。見圖5。

轉省人民醫院診治。，免疫組化結果：MCK(++),Vimentin(++)，LCA(-), CK5/6(-), P40(-), P63(-), CK7(++), NapsinA(+), TTF-1(+), LgA(-), Syn(-), CD56(+-), Ki-67(+,50%), Lalretin:n(-),D240(-)。提示：低分化惡性腫瘤。結合免疫組化結果，符合低分化腺癌。

2 討論

神經內分泌腫瘤起源于神經嵴的內分泌細胞,好發于消化道和肺[1]。肺神經內分泌腫瘤( pulmonary neuroendocrinetumors，PNETs) 占肺部惡性腫瘤的20%～25%，是由支氣管黏膜上皮及黏膜下腺體中的神經內分泌細胞發生的肺部腫瘤[2]。根據 2004年 WHO 分類法分為 4 種類型: 典型類癌( typical carcinoid，TC)、不典型類癌(atypical carcinoid，AC)、大細胞神經內分泌癌( large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC) 、小細胞肺癌 ( small cell lung carcinoma，SCLC)。四種類型的惡性程度: TC ( 低惡性腫瘤級) 、AC ( 中間惡性腫瘤級) 、 LCNC 和SCLC均高度惡性，而SCLC是極具攻擊性的類型，惡性度最高[3]。類癌 90% 發生于消化道，發生在肺部少見，約占全部類癌的10.2%～11.5%。肺類癌平均發病年齡 45～55 歲，臨床表現主要為咳嗽、咳痰，偶合并咯血，缺乏特異性[4]。LCNEC 平均發病年齡60歲，最常見癥狀為咳嗽、咳痰。SCLC在PNETs中發病率最高，約占75%～80%[5]，早期轉移率也最高。SCLC大多為中央型，臨床上易出現支氣管阻塞后表現，如呼吸困難、干咳、咯血等；縱隔及肺門淋巴結轉移常見，可壓迫縱隔結構。綜上所述，PNETs各型缺乏特征性臨床表現，四種類型惡性程度遞增，其臨床表現與腫瘤發生部位、侵犯范圍、是否存在轉移有關。影像學表現：TC 和 AC 具有類似的影像表現。類癌形態以圓形、類圓形為主，不易出現空洞和壞死，較少引起阻塞性炎癥和肺不張。LCNEC和SCLC 影像上不具備特征性，其不易發生腫瘤內壞死，而當出現腫瘤體積較大但密度均勻時更有意義[6]。鑒別診斷：LCNEC 和 SCLC 無論是臨床還是影像上都與其他類型肺癌鑒別困難，但當腫瘤體積較大( 直徑>40 mm)而密度較均勻時要更多考慮LCNEC或SCLC。此外還需與其他病變，如結核球、錯構瘤、單發轉移瘤、非霍奇金淋巴瘤等鑒別。治療及預后：手術聯合放化療。早期診斷、早期手術治療，可以提高患者的生存率。

此例患者肺結核診斷明確。有長期反復應用抗生素史、患重癥肺結核及糖尿病，曾考慮右肺上空洞內是否生長曲菌球。右肺上葉團塊狀病灶繼續增大，也曾考慮患者是否為耐藥肺結核。2017年3月，患者氣緊加重，復查胸部CT，右肺上占位增大并占據右上中胸腔。行經皮肺穿刺活檢術，病理確定為神經內分泌腫瘤。

為提高早期診斷水平，筆者認為，有以下幾點經驗可提供借鑒：對肺結核診斷明確者，也不可忽視合并惡性腫瘤的可能(此患者男性，年齡40歲以上，有吸煙史30年，為肺癌高危人群)。尤其是此患者肺結核治療有效，但體重不增或反而下降，血沉也持續增快，抗結核治療7個月結核好轉但仍有貧血，更應考慮合并其他消耗性疾病。注意動態觀察胸部CT的反常表現。此例抗結核治療肺結核病灶吸收好轉，但右肺上空洞內塊狀影反而增大；右上胸壁第一肋間間斷溢膿；右上中腫塊巨大但無肋骨破壞及縱膈移位。故盡早肺穿刺活檢可能提高診斷率。經皮肺穿刺活檢，是診斷肺部腫瘤較好的手段之一。

圖1(2016-9-12)

圖2(2016-11-10)

圖3(2016-12-2)

圖4(2017-3-14)

圖5(2017-3-21)