頦下島狀皮瓣在修復面頰部皮膚癌術后大面積缺損中的應用

(山西省腫瘤醫院 山西省第三人民醫院，山西 太原 030013)

面頰部皮膚癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，臨床表現為面頰部皮膚潰爛，浸潤性生長，有的患者就診時已是局部晚期。為了徹底切除腫瘤，需行廣泛的面頰部組織切除，術后會遺留面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。山西省腫瘤醫院自2011年采用頦下島狀皮瓣修復面頰部皮膚癌術后大面積缺損11例，取得了滿意效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省腫瘤醫院2011年1月～2018年1月面頰部皮膚癌11例，年齡42～78歲。男8例，女3例。均排除頸部淋巴結轉移。病理類型：鱗狀細胞癌9例，基底細胞癌2例。其中3例為外院手術后復發，2例為外院放療后復發，1例為外院激光治療后復發，其余5例為初治患者。

1.2 方法

所有患者均行面頰部皮膚癌擴大切除術，術中同時行頦下島狀皮瓣修復術后大面積皮膚及軟組織缺損。患者取仰臥位，全麻下行面頰部皮膚癌擴大切除，然后根據術中面頰部缺損的大小，在同側制備相應大小的頦下島狀皮瓣修復面頰部缺損。術腔放置硅膠引流管行負壓引流。所有患者術中以1～1.5 cm為安全界切除面頰部皮膚癌，強調腫瘤的立體切除，不僅注意腫瘤的四周安全界，更注意腫瘤切除的深度安全界要足夠。

頦下島狀皮瓣制備方法：頦下動脈是頦下島狀皮瓣的供血血管，是面動脈的分支。頦下動脈自面動脈發出后，向前走行于頜下腺和下頜骨之間，位于下頜舌骨肌淺面及穿行于二腹肌前腹深面，于其內側穿出深筋膜入皮下。回流靜脈是伴行的頦下靜脈，匯入面靜脈。根據面頰部缺損的大小設計頦下島狀皮瓣切取范圍，切開皮膚直達頸闊肌深面，由遠及近，在下頜舌骨肌表面分離皮瓣，將同側二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內。在下頜骨下緣解剖并保護面神經下頜緣支，切斷并結扎面動靜脈遠心端，將頜下腺導管切斷結扎，頜下腺與皮瓣一同掀起至面動脈和面靜脈處，增加頦下島狀皮瓣旋轉自由度。將皮瓣轉移到面頰部缺損處，與面頰部缺損邊緣間斷縫合,修復面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。研究中切取的頦下島狀皮瓣大小為4 cm×6 cm～5 cm×8 cm。見圖1、2。

圖1 頦下島狀皮瓣切口設計

圖2 制備頦下島狀皮瓣

2 結果

術后11例患者頦下島狀皮瓣全部成活，面頰部外形修復滿意。其中2例外院放療后復發患者術后面頰部出現切口裂開，考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關，用油紗條換藥一個月后愈合。

全部患者隨訪8～60個月，有1例面頰部基底細胞癌外院手術后復發患者二次手術，頦下島狀皮瓣修復術后1年局部復發，患者轉診于中國醫學科學院腫瘤醫院行面頰部洞穿切除，胸大肌及前臂皮瓣聯合修復，隨訪36個月未見復發及轉移。其余10例患者(90.9%)未見復發及轉移。

3 討論

1993年，Martin等[1]首先報道了頦下動脈帶蒂皮瓣在頭頸重建中的應用，認為該皮瓣可用作皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣等來修復口周、口內和面部缺損。此后國內很多醫院開展頦下島狀皮瓣手術。近些年來，頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤及下咽癌術后缺損修復中取得了較好療效和廣泛應用，目前已成為修復頭頸部缺損的重要皮瓣之一[2]。

國內外許多學者對頦下島狀皮瓣進行了應用解剖學及頭頸腫瘤術后臨床修復方面的研究。研究發現頦下島狀皮瓣是以頦下動靜脈為蒂的軸型皮瓣。頦下動脈是面動脈比較恒定的分支，其出現率為100%[3]。頦下動脈走向較為恒定，多數位于二腹肌前腹的深面，筆者團隊在制備頦下島狀皮瓣時將二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內，有利于頦下島狀皮瓣的成活。筆者團隊在2011年剛開始形制備頦下島狀皮瓣時，為避免損傷頦下血管，不解剖頦下血管，保留頜下腺。現在隨著手術經驗的積累，制備頦下島狀皮瓣時，解剖出頦下血管，切除頜下腺及頜下腫大淋巴結，皮瓣蒂部僅有血管，旋轉自由度更大，可以用來修復硬腭缺損。另外，頦下靜脈有時變異較大，可以直接匯入頸外靜脈，在制備頦下島狀皮瓣時不僅要注意保護面靜脈及頸內靜脈，還要注意保護頸外靜脈，防止皮瓣靜脈回流障礙，發生皮瓣壞死。

有研究發現，對頭頸部術前進行50Gy劑量放療后取患者頦下島狀皮瓣作為術中缺損同期修復材料，頦下島狀皮瓣能有效成活[4]。本組2例為面頰部皮膚癌外院放療后復發患者，但放療劑量不詳，頸部沒有放療史，術后頦下島狀皮瓣成活，但面頰部出現切口裂開，考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關，用油紗條換藥1個月后愈合。1例為面頰部皮膚癌外院激光治療后復發患者，病理為基底細胞癌，術中見瘤體復發后浸潤深達肌層，說明面頰部皮膚癌選擇激光治療作為治療手段的療效有待商榷，建議面頰部皮膚癌激光治療后盡快二次手術擴大切除，減少面頰部皮膚癌復發。

如何選擇修復材料修復面頰部皮膚癌術后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，應根據術后缺損的受區條件及修復材料的特點來選擇，還要依靠術者熟練的手術技巧及臨床經驗。術區植皮適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，但不能用于面頰部放療后患者，術區植皮局部塌陷明顯，面頰部外觀及功能影響大。游離前臂皮瓣或股前外側皮瓣適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，但要求術者有熟練的顯微血管吻合技術，手術時間較長，有一定的普及難度。頦下島狀皮瓣鄰近面頰部皮膚癌術后缺損受區，轉移方便，頦下血管恒定，抗感染能力強，供瓣區可以直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽不明顯，皮瓣色澤與面頰部相似，外形及功能優于其他常用的修復方法，適合面頰部皮膚癌術后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損修復。本組11例患者頦下島狀皮瓣全部成活，面頰部外形修復滿意。修復面頰部皮膚癌術后大面積缺損，頦下島狀皮瓣具有位置鄰近、安全、簡便(無需吻合血管)、成功率高等優點，是適宜的面頰部缺損修復材料，值得臨床推廣。