新生兒呼吸窘迫綜合征患兒并發呼吸機相關肺炎的獨立危險因素研究

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

呼吸機相關性肺炎是指機械通氣48h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的主要類型[1]。呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣過程中常見的并發癥之一[2]，而新生兒呼吸窘迫綜合征的治療依賴于機械通氣，因此RDS患兒常易并發VAP。VAP不僅會加重原發病，甚至嚴重影響患兒預后。早期、及時預防與診治VAP至關重要，本研究旨在探討探究呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)患兒并發VAP的獨立危險因素，以為臨床早期診療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫院2015～2017年收治的140例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象，男78例，女62例；胎齡32～36周，平均(34.51±2.67)周，體重；體重1624.37～2463.71g，平均(2015.74±574.36)g。納入標準：符合NRDS診斷標準[3]；符合VAP診斷標準[4]；胎齡≥32周；入院日齡≤24 h；住院時間≥7 d；機械通氣>48 h；病例資料完整；家屬均簽署知情同意書。排除標準：新生兒濕肺、胎糞吸入、膈疝、產時窒息等疾病所致的呼吸窘迫；呼吸系統先天發育畸形；患有先天心臟病；機械通氣前即患有肺部感染；合并惡性腫瘤；肝腎等重要器官嚴重功能不全。

1.2 診斷標準

1.2.1 NRDS診斷標準 具有宮內感染、早產、宮內窘迫、剖宮產等發病高危因素；具有NRDS的臨床表現：發紺、呻吟、進行性加重呼吸急促、呼吸節律不整，聽診可聞及雙肺呼吸音減低；具有典型的胸部X片檢查特征；其他輔助檢查符合診斷。

1.2.2 VAP診斷標準 X線片出現新的浸潤陰影或原有浸潤陰影擴大；體溫>38℃、白細胞計數>12×109L或細胞計數<4×109L、膿性痰，以上3項同時具備2項；氣管內吸入物培養陰性。

1.3 方法

回顧性分析收集以下信息：一般資料(胎齡、體重、Apgar評分)、孕期并發癥、是否剖宮產、窒息史、出生搶救史、新生兒危重病例評分(NCIS)、機械通氣時間、拔管后無創通氣時間、重復插管上機。對上述因素進行非條件逐步Logistic回歸分析，了解上述指標對VAP發生的影響。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAP發生情況

將合并VAP的患兒作為VAP組，未發生VAP的患兒作為非VAP組，140例RDS患兒中，有64例患兒并發VAP，占45.71%。

2.2 VAP的單因素分析

兩組在窒息史、出生搶救史、NCIS、機械通氣時間、拔管后無創通氣時間、重復插管上機方面比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，在胎齡、體重、Apgar評分、孕期并發癥、剖宮產方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 RDS患兒并發VAP的單因素分析

2.3 VAP的多因素Logistic回歸分析

以有無合并VAP為自變量，將表1中具有統計學意義的窒息史、出生搶救史、NCIS、機械通氣時間、重復插管上機作為自變量并納入logistic回歸模型，結果顯示，窒息史、NCIS、機械通氣時間、重復插管上機是NRDS患兒并發VAP的影響因素。見表2。

表2 RDS患兒并發VAP的多因素Logistic回歸分析

3 討論

RDS是常見與早產兒的呼吸道疾病，雖然機械通氣可在一定程度上緩解該病的臨床癥狀，提高患兒的生存質量[5]，但該治療方式導致的并發癥及治療性創傷并不少見，VAP便是機械通氣過程中較為嚴重的并發癥之一，也是機械通氣過程中致死的主要因素，該病不僅發病率高，且醫療費用昂貴[6]。據相關資料表明，新生兒VAP的發病率為28.3%～50.0%，本研究中機械通氣患兒的VAP發病率為45.71%，與報道基本一致[6]。

本研究中，logistic回歸分析結果顯示，窒息史、NCIS、機械通氣時間、重復插管上機是NRDS患兒并發VAP的獨立影響因素。VAP組中有窒息史的患兒比例為28.13%，高于非VAP組，可以猜測窒息史與并發VAP有一定關聯，可能原因是有過窒息史患兒的肺功能受損及免疫功能下降，進而導致病菌大量侵入肺部，增加并發VAP的風險。鄧為彬等[7]已研究報道，NCIS是晚期早產兒NRDS合并VAP的保護因素，NCIS是國內統一的危重新生兒的評估標準，可對早產兒或出生體重極低兒患病風險做出一定的預測，也能對病情嚴重程度做出一定估計，NCIS越低，病情越嚴重，本研究顯示，VAP組的NCIS低于非VAP組，提示NCIS分值越低，并發VAP的風險越大，與上述觀點一致。本研究結果顯示，機械通氣時間、重復插管上機均是NRDS患兒并發VAP的危險因素，長期機械通氣會損傷呼吸道正常防御機制，為細菌侵入肺泡及支氣管創造了條件，而多次插管上機會摩擦損傷纖毛與器官黏膜，細菌也隨之入侵下呼吸道，進而導致呼吸機相關肺炎。

針對NRDS患兒并發VAP的獨立影響因素，臨床對于VAP的預防也應圍繞發病原因展開，對疾病做出正確評估，早期、及時診療VAP至關重要[8]。機械通氣前對于有呼吸系統疾病的患兒或NCIS低的患兒，應予以積極治療，按規范吸痰，爭取早日達到撤機標準，縮短機械通氣時間，避免反復插管上機，減少有創呼吸帶來的損傷。

綜上所述，窒息史、機械通氣時間、重復插管上機是NRDS患兒并發VAP的獨立危險因素，NCIS是并發VAP的獨立保護因素，臨床上應根據行機械通氣治療的NRDS患兒予以針對性的干預護理措施，盡量避免VAP的發生。