鹽酸曲美他嗪對穩定型心絞痛患者運動耐力及炎性因子的影響

顏 晶

（重鋼總醫院心內科，重慶 400081）

心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的常見病癥，多與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成后造成的管腔變窄、供血不足等有關。穩定型心絞痛（SAP）患者在冠心病患者中占比最大[1]。其臨床表現有胸骨后陣發性、放射性疼痛，且數周內病情無顯著改變，嚴重影響患者的生活質量。目前，臨床治療心絞痛的方法主要包括以經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等為代表的手術治療和以硝酸鹽制劑、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等為代表的藥物治療。由于手術治療攝入的造影劑將增加腎臟負擔[2]，可能引發造影劑腎病等并發癥，不適合應用于某些慢性疾病，因而很多SAP患者仍需選擇藥物治療。鹽酸曲美他嗪是針對心絞痛改善心肌細胞代謝的有效藥物[3]。本研究中采用鹽酸曲美他嗪片治療SAP，療效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：體格、心電圖（ECG）、非創傷性血管成像（CTA）等項目檢查結果均符合《冠心病當代診斷和治療:臨床實用對策》中SAP診斷標準[4]；年齡在大于75歲；加拿大心血管學會(CCS)心絞痛分級[5]為Ⅰ～Ⅲ級；病程不短于6個月。

排除標準：對本研究使用藥物有過敏反應；半年內發生急性心肌梗死或心力衰竭；代謝功能異常或合并惡性腫瘤；合并阻塞性肺病、肺纖維化、嚴重周圍血管病、神經肌肉疾病或關節病；伴有精神疾病或不能遵從醫囑；診斷結果疑似不穩定型心絞痛(UAP)或變異型心絞痛（VAP）；退出治療，隨訪失聯，中途死亡。

病例選擇與分組：選取醫院2015年1月至2016年12月收治的SAP患者102例，按入院順序隨機分為干預組與對照組，各51例。兩組患者的性別、年齡、CCS心絞痛分級、病程、合并危險因素等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝51）

1．2 方法

所有患者均予常規抗心絞痛藥物治療，口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格為每片 100 mg）100 mg，聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044，規格為每片 47．5 mg）47．5 mg，單硝酸異山梨酯緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030418，規格為每片 60 mg）60 mg，均每日 1 次；心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油片，每次0．5 mg。干預組在此基礎上加用鹽酸曲美他嗪片（天津施維雅制藥有限公司，國藥準字 H20055465，規格為每片 20 mg），每次20 mg，每日3次。持續治療3個月，隨訪。

1．3 觀察指標

6 min步行試驗(6MWT)：在室內平直的走廊上劃出一段長達40 m的步道，兩端各設置一個標志物，囑患者往返運動，速度不限，如發生嚴重胸悶、呼吸困難等癥狀立即終止試驗，6 min結束后計算其步行距離[6]。比較兩組患者治療前及治療3個月后的6MWT。

當周心絞痛發作次數及炎性因子水平：常規靜脈采血5 mL，置抗凝管，提取血漿后采用膠乳增強免疫比濁法試劑盒測定患者血漿超敏C反應蛋白(hs－CRP)水平，采用酶聯免疫吸附法試劑盒測定腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平。觀察并記錄患者當周心絞痛發作次數。

1．4 統計學處理

采用SPSS 18．0統計學軟件分析。計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 6MWT及當周心絞痛發作次數

治療3個月后，兩組患者6MWT均較治療前顯著提升，且干預組明顯高于對照組同期（P＜0．05）；當周心絞痛發作次數均較治療前顯著下降，且干預組明顯低于對照組同期（P ＜0．05）。詳見表2。

2．2 炎性因子水平

治療3個月后，兩組患者hs－CRP及TNF－α水平較治療前均顯著下降，且干預組明顯低于對照組（P＜0．05），詳見表3。

3 討論

表2 兩組患者6MWT及當周心絞痛發作次數比較（，n＝51）

表2 兩組患者6MWT及當周心絞痛發作次數比較（，n＝51）

組別6MWT（m） 當周心絞痛發作次數（次）干預組對照組治療前355．9 ± 45．2 348．2 ± 46．5治療3個月后433．7 ± 62．8 382．5 ± 53．9 t值7．181 3．441 P值0．000 0．001治療前6．2 ± 3．5 5．9 ± 3．2治療3個月后2．2 ± 1．0 4．3 ± 2．7 t值7．847 2．729 P值0．000 0．008 t值P值4．418 0．000 5．209 0．000

隨著人口老齡化的加重，SAP發病率呈逐年上升趨勢。心絞痛患者通常受到冠狀動脈粥樣硬化的影響，造成心肌細胞暫時性缺血、缺氧，長此以往將引發代謝障礙，而代謝產物潴留引起的酸中毒就是心絞痛的主要致病原因[7]。由于SAP患者處于冠心病發展過程中病情相對穩定的階段，因而把握治療時機，不斷完善SAP的治療方案，對于改善冠心病患者的預后具有重要意義[8]。

目前，臨床治療SAP的方案主要是改善局部心肌血流、增加心臟血流量、減少心肌耗氧量等。傳統抗心絞痛藥物中，阿司匹林可抑制環氧合酶（COX）的活性，以降低血栓素的合成效率[9]，阻礙血小板聚集，避免管腔變窄；美托洛爾作為對心肌細胞具有選擇性的β－腎上腺素受體阻滯劑，可通過抑制交感神經活性，以維持心臟周圍神經功能正常。本研究中，兩組患者治療后心絞痛發作次數均明顯減少，且干預組減少程度明顯較大，提示常規抗心絞痛藥物雖然已經具備較好的治療效果，但聯合予以鹽酸曲美他嗪后療效可得到明顯增強。硝酸酯類藥物盡管對急性心絞痛緩解療效明顯，但常規抗心絞痛藥物主要用于改善心肌缺血狀況，不能從根本上糾正心肌細胞代謝異常[10]，因而效果受到限制。

表3 兩組患者hs－CRP及TNF－ 水平比較（，n＝51）

表3 兩組患者hs－CRP及TNF－ 水平比較（，n＝51）

組別 hs－CRP（mg／L） TNF－ （ng／L）干預組對照組P值0．000 0．027 t值P值治療前13．6 ± 5．2 14．2 ± 5．7治療3個月后7．5 ± 3．3 10．4 ± 4．6 t值7．073 3．705 P值0．000 0．000治療前19．1 ± 8．4 18．7 ± 7．9治療3個月后15．6 ± 7．3 11．3 ± 6．7 t值5．102 2．246 3．658 0．000 3．099 0．003

鹽酸曲美他嗪作為缺血性心臟病的常用藥物，主要通過特異性作用于3－酮脂酰輔酶A硫解酶（3－KAT）[11]，促使血糖進入心肌細胞參與酵解產能，從而改善心肌細胞代謝，并能有效控制脂肪酸過度氧化，增強心肌細胞耐受度。在進行適宜強度的運動過程中，SAP患者均會出現不同程度的心肌代謝性酸中毒，因而運動耐力能在一定程度上反映心肌代謝能力[12]。6MWT作為次極量運動試驗，能客觀反映患者的活動能力及心臟儲備功能，對預后效果也有一定預測價值[13]，且由于具備安全性良好、簡單易行的特點，易被多數患者接受。本研究結果顯示，曲美他嗪可明顯改善患者6MWT運動耐量，這表明其能有效減少心肌負荷，對緩解心肌缺血、缺氧有正面作用，究其原因可能與能通過提升丙酮酸脫氫酶（PDH）活性，從而保證葡萄糖充分代謝有關。

炎性反應在心血管疾病中普遍存在，對SAP而言，由白細胞介素－6（IL－6）等細胞因子誘導產生的hs－CRP及TNF－α與SAP病癥嚴重程度密切相關，因而在SAP患者的預后方面均表現出較高的預測價值[14]。本研究結果顯示，治療后，干預組hs－CRP及TNF－α水平均顯著降低，提示曲美他嗪結合常規抗心絞痛藥物可明顯減少SAP患者心血管炎性反應發生，初步猜測可能與其對心肌細胞的保護作用及能降低炎性反應造成的傷害有關。有學者認為，hs－CRP不僅能活化中性粒細胞，增強炎性反應，損壞內皮細胞結構，還可結合低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）引發凝血過程，加速脂類物質與中性粒細胞在動脈中的沉積[15]，從而加重SAP病情，因此其水平上升不利于預后。

綜上所述，TMZ不僅可明顯減少SAP患者心絞痛次數，令運動耐力顯著提升，還能有效抑制心血管炎性反應的發生。

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