3D與2D腹腔鏡在甲狀腺切除術中的對比研究

黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達 歐陽君

(中山大學附屬東華醫院普外科，東莞 523110)

隨著科學技術的發展，腔鏡、電子和光學等設備的發明，現代外科學向更精準、微創方向發展，自Jourdan完成世界首例3D腹腔鏡膽囊切除手術[1]以來，3D腹腔鏡在外科中得到越來越多的應用，近年也逐漸應用于腹腔鏡甲狀腺切除術。本文回顧性比較2015年1～12月我院3D與2D腹腔鏡手術治療單側甲狀腺良性病變61例，其中3D腹腔鏡手術26例，2D腹腔鏡手術35例，旨在探討3D腹腔鏡在甲狀腺切除術中的優勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

61例均以發現甲狀腺占位為主訴，甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常。2組患者性別、年齡、患側、病程、結節直徑、隨訪時間、術后病理等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：①年齡20～60歲；②甲狀腺單發結節，結節直徑2～5 cm；③病理診斷為甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫；④術式為腔鏡單側甲狀腺次全切除；⑤同一主刀醫生。排除標準：①既往頸部手術史；②高功能腺瘤或伴有原發性甲亢；③伴有嚴重心肺肝腎疾病；④中轉開放手術。共納入61例，術者根據手術室3D腹腔鏡使用情況選擇手術方式，其中3D腹腔鏡手術26例，2D腹腔鏡手術35例。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

3D組：使用Olympus 3D高清腹腔鏡系統。氣管插管全麻，取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展，術者站在病人的兩腿之間，監視器放在病人的頭部，助手站在病人的左側和右側。先于左側乳房內側緣做一長約10 mm的皮膚切口至皮下組織層，將10 mm trocar自此切口穿至胸骨角前方，插入分離棒，分離皮下間隙，注入CO2氣體，壓力至6 mm Hg，置入3D高清腹腔鏡。然后在左右乳暈上緣各切一長5 mm切口，經皮下疏松組織將5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀向上分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌，建立手術操作空間。切開頸白線，經皮膚用4號絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺。超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺下動靜脈，從下外側向上游離甲狀腺，切斷甲狀腺中靜脈，無損傷抓鉗將甲狀腺向上，向內側翻轉，向上游離上極，切斷甲狀腺上動靜脈，切除甲狀腺一側大部分腺體，僅保留背內側少量腺體組織。切下的腺體放入標本袋自觀察孔取出，冰凍病理報告為良性后，注射用水沖洗手術創面，可吸收縫線縫合頸白線和舌骨下肌群，將1根槽式引流管置入甲狀腺切面處從一側乳暈切口引出。生物膠粘合切口，結束手術。

2D組：Olympus 2D高清腹腔鏡系統。手術步驟與3D組相同。

1.3 觀察指標

手術時間(切皮開始至縫皮結束)、出血量(手術結束沖洗前吸引器瓶內積血量)、術后引流總量，術后引流時間(拔管標準為：引流<20 ml，且頸部無腫脹等積液表現)、術后住院時間(出院標準為拔管后24 h無局部紅腫及腫脹，切口無滲液)、住院費用、并發癥(聲嘶、抽搐、嗆咳、頸部感覺異常、吞咽不適、切口液化或感染、創面血腫或積液等)、甲狀腺結節再發(復查彩超提示剩余腺體有結節增生)、甲狀腺功能減退發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計分析,正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3D組手術時間、術中出血量明顯少于/短于2D組(P<0.05)；2組術后引流量、術后引流時間、術后住院時間、住院費用差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。2組均無嗆咳、抽搐、切口感染并發癥。2D組1例聲嘶，術后1個月恢復，3D組無聲嘶；2D組1例拔管后創面積液，經穿刺引流后痊愈，3D組無創面積液；2組各3例頸部感覺異常，均于術后3～6個月好轉；2組各有1例吞咽不適。全部患者門診或電話隨訪，隨訪時間6～18個月，(11.2±5.8)月，均未出現結節再發及甲狀腺功能減退。

表2 2組手術情況比較

3 討論

傳統甲狀腺切除術會在頸前留下明顯的手術瘢痕，嚴重影響頸部美觀，在治療疾病的同時給病人尤其是愛美的女性留下了終生遺憾。腔鏡技術的應用使甲狀腺手術切口縮小至0.5～1 cm，且從頸前區移至胸部、腋窩、乳暈等隱蔽部位，避免常規手術對頸前外觀的不良影響[2]。目前，在甲狀腺良性結節外科治療上，腔鏡下甲狀腺切除術得到廣泛應用。隨著3D腹腔鏡的出現，3D腔鏡手術在甲狀腺疾病外科治療中得到越來越多的應用[3]。

對比傳統2D腹腔鏡，3D高清腹腔鏡系統有以下特點：①定位準確。3D高清腹腔鏡技術改善了腹腔鏡醫生對深度的感知，還原了真實的解剖視野，保留了完整的觸覺反饋，具有明顯的解剖優勢，使組織之間的間隙更加清晰，定位猶如開放手術般精準，且視野更為開闊[4]。②使手術操作簡單化。在三維成像系統提供的立體、解剖層次和深度下，各臟器、血管、神經分布走向清晰，其深度感及立體感大大提高復雜手術操作的精度，使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎、吻合等操作簡單化，同時縮短操作的時間[5]。③增加手術安全性。精準的定位以及手術操作減少臟器和血管、神經的損傷，減少手術出血，減少手術并發癥，縮短手術時間，增加患者手術安全性[6]。④3D腹腔鏡系統下煙霧效應較輕，擦拭鏡頭次數明顯減少[7]。⑤縮短初學者學習時間。3D立體視野給予術者更逼真的視覺感受，3D視覺下完成任務更快速，完成任務的錯誤率更低，時間更短，顯著縮短初學者的學習時間[8]。Votunopaulos等[9]研究顯示無經驗的學員在首先使用3D立體視覺學習腹腔鏡操作后改用2D視野再次操作，測試成績會有明顯提高。

3D高清腹腔鏡的上述特點，使它在腔鏡甲狀腺次全切除術中具有以下優勢：①建立手術操作空間時，頸闊肌下的疏松層面顯示立體、清晰，分離時創面出血更少、速度更快。②分離腺體，3D系統能立體顯示腺體真假包膜間的疏松間隙及甲狀腺各血管的分布走行，切除腺體時更加精準，出血更少。③喉返神經以及甲狀旁腺的保護是甲狀腺切除術的關鍵步驟，3D腹腔鏡使喉返神經、甲狀旁腺以及周圍的細小血管顯露更加清晰，空間關系更明確，減少誤傷的機會。④3D腹腔鏡下縫合頸白線及頸前肌群速度明顯快于2D腹腔鏡系統下操作。

本研究顯示3D組手術時間明顯短于2D組(t=-3.258,P=0.002)，這得益于3D高清系統下皮下空間的分離、腺體切除的精準化操作以及縫合、打結的簡單化，縮短了手術時間。3D組術中出血量明顯少于2D組(t=-3.724,P=0.000)，這是由于分離創面以及切除腺體的精準化操作使手術出血更少。此兩點也證明了3D腹腔鏡手術在甲狀腺次全切除術中的優勢。本研究2組患者的住院費用無明顯差異(t=-0.018,P=0.986)，3D腹腔鏡手術的費用與2D腹腔鏡手術基本相同(t=-0.018,P=0.986)，不產生額外費用，并不增加患者的經濟負擔，而且適用于2D腹腔鏡治療的患者原則上也適用于3D腹腔鏡，因此，3D腹腔鏡手術有廣闊的應用前景。2D組1例聲嘶，考慮為超聲刀對喉返神經的熱傳導損傷所致。2組各3例頸部感覺異常，考慮原因為手術空間分離偏大導致皮神經損傷。隨著技術進步，手術操作空間可越來越小，理論上可減少該并發癥的發生。2組患者手術并發癥發生率的差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000)，可能與樣本量較少有關，隨著手術例數的增多，3D腹腔鏡手術在減少喉返神經、甲狀旁腺損傷等并發癥方面將顯示越來越明顯的優勢[10]。

3D腹腔鏡手術系統也有其局限性，例如近視人員佩戴3D眼鏡有所不便，部分人員使用3D腹腔鏡系統易出現視疲勞、頭痛等不良反應，佩戴3D眼鏡可出現鏡片起霧影響操作等，但隨著技術的進步，缺點應可得到克服。

3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的三維立體手術視野，減少手術出血，減少手術并發癥，縮短手術時間，增加患者手術安全性，使腔鏡甲狀腺手術更精準、微創，為甲狀腺外科帶來新的發展方向。

1 McLachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery?Lancet,2011,378(9800):1368．

2 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術在原發性甲亢外科治療中的應用.中國微創外科雜志,2016,16(8):749-751.

3 覃 軍,李致文,賴昌生,等.3D腹腔鏡在甲狀腺切除手術中的應用體會.右江醫學,2014,42(5):618-619.

4 Buchs NC, Morel P. Three-dimensional laparoscopy:a new tool in the surgeon’s armamentarium. Surg Technol Int,2013,23:19-22.

5 Buchs NC, Volonte F, Pugin F, et al. Three-dimensional laparoscopy: a step toward advanced surgical navigation. Surg Endosc,2013,27(2):692-693.

6 Mercante G, Battaglia P, Manciocco V, et al. Three-dimensional

minimally invasive video-assisted thyroidectomy: preliminary report. J Exp Clin Cancer Res,2013,18(32):78.

7 鄒兆偉,黃宗海,李 強,等.3D腹腔鏡在經胸乳入路甲狀腺次全切除術中的臨床效果.南方醫科大學學報,2014,34(8):1233-1234.

8 Storz P, Buess GF, Kunert W, et al.3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardized phantom tasks. Surg Endosc,2012,26(5):1454-1460.

9 Votanopoulos K, Brunicardi FC, Thornby J, et al. Impact of three-dimensional vision in laparoscopic training. World J Surg,2008,32(1):110-118.

10 鄭民華,馬君俊.3D腹腔鏡手術技術專家共識(2015).中國實用外科雜志,2015,35(9):967-969.