3D腹腔鏡下直腸癌根治術20例臨床體會

張永康 廖曉鋒 晏 瑋 鄒 瑋

(湖北文理學院附屬醫院 襄陽市中心醫院普外3科，襄陽 441021)

腹腔鏡直腸癌手術目前在國內外廣泛開展[1,2]。3D技術應用到腹腔鏡手術中，彌補了2D腹腔鏡二維平面圖像手術視野缺乏縱深感的不足[3]。我科于2014年8月～2016年6月應用高清3D腹腔鏡施行20例直腸癌行根治性手術，手術效果滿意，現報道如下,并總結其優缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡40～75歲，平均62歲。排便習慣、糞便性狀改變12例，血便6例，無明顯臨床癥狀體檢癌胚抗原(CEA)升高行纖維結腸鏡檢查發現2例。病程1～24個月，平均6個月。術前均行結腸鏡及活檢確診，腫瘤距齒狀線2～15 cm，(9.4±5.2)cm。活檢病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌8例，高分化腺癌6例。均行盆腔MRI檢查進行臨床分期，T1期6例，T2期9例，T3期5例。

病例選擇標準：①結腸鏡檢查見腫瘤位于齒狀線以上、15 cm以下直腸內，T1、T2期均可，T3期經普外科、腫瘤科、影像科、病理科多學科會診(Multi-Disciplinary Team，MDT)討論可行手術，排除盆腔MRI檢查提示T4期；②無腫瘤穿孔或梗阻；③胸腹部CT檢查排除M1期；④術前未進行新輔助化療；⑤術前檢查無腔鏡手術禁忌證，如重度肥胖、既往多次腹部手術史。

1.2 手術方法

手術均為同一治療小組完成。6例腫瘤距齒狀線<3 cm者行Miles手術；其余14例行Dixon手術，其中3例因超低位保肛行末端回腸右下腹臨時性造口。

氣管內插管全麻。使用德國STROZ公司3D腹腔鏡系統(10 mm 0°)。取改良截石位，頭低足高、右側傾斜15°～30°。術者位于患者右側，扶鏡手位于患者頭側，助手位于患者左側。臍緣上切口穿刺置入10 mm trocar為觀察孔，右下腹10 mm trocar為主操作孔，左下腹、臍右側各5 mm trocar為輔助孔。探查腹腔，超聲刀解剖腸系膜下動脈，裸化動脈血管，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，距根部約1 cm結扎離斷腸系膜下動脈，腸系膜下動脈根部平面水平結扎離斷腸系膜下靜脈，保留左結腸血管。沿Toldt間隙和盆筋膜臟壁之間游離部分降結腸、乙狀結腸、直腸及全直腸系膜，完全游離直腸及其系膜組織，術中注意保護輸尿管及盆底神經叢。6例Miles手術行永久性結腸造瘺，經會陰部傷口移除標本后一期縫合會陰部傷口。14例Dixon手術擴大右側主操作孔至長約3～5 cm，保護套保護傷口，將標本移除，近端結腸置入抵釘座，腹腔鏡下完成消化道重建，3例自右下腹切口行臨時性末端回腸造口(1例因吻合后自肛門注入氣體見吻合口漏氣，2例因高齡且超低位保肛)。

1.3 觀察指標

①手術時間：自切開皮膚至手術結束縫合切口，自麻醉記錄單內查閱；②術中出血量：由麻醉師及巡回護士共同測量吸引瓶內出血量，血液打濕的小紗條按每條出血量2 ml估計，出血量記入麻醉記錄；③術后病理檢查淋巴結清掃數目；④住院時間。

2 結果

20例均3D腹腔鏡下完成手術，其中14例Dixon手術，6例Miles手術，均無中轉開腹，術中3D腹腔鏡下組織細微清晰，但無法調整鏡頭方向，存在視覺盲區。手術結果見表1。術后病理均為腺癌，高分化8例，中分化7例，低分化5例。分期T3N1M012例，T3N0M03例，T2N0M05例；清掃淋巴結(16.5±6.5)枚。全組無并發癥發生。

表1 不同術式的手術指標

3 討論

當前，3D腹腔鏡的應用價值已經被廣泛認可[4,5]。3D腹腔鏡所產生的立體效果的畫面，是建立在人類日常活動大腦和眼睛的工作原理基礎上的，立體感是人類雙眼合作的最高形式，3D技術進一步提高了視覺效果。3D腹腔鏡技術最大還原了真實的立體空間感，能夠提供更加精確的空間定位感，通過3D技術醫生可以在立體視野中進行更加精準的外科手術操作。與2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡手術提供視野縱深感，使腹腔內組織器官解剖立體化，層次更加分明，組織間的辨識度更加明顯。3D腹腔鏡下組織的解剖分離及血管的裸化結扎更靈活快捷。通過20例3D腹腔鏡直腸癌手術，我們體會如下。

3.1 感覺解剖間隙明顯增大，解剖平面易于辨認

沿Toldt間隙游離時，可明顯看到組織間隙間2D腹腔鏡下無法顯示的“發絲”樣結構，在此平面操作游離乙狀結腸系膜外側葉時，無需為避免損傷輸尿管而刻意去尋找暴露輸尿管。本組20例均未進行輸尿管顯露，無輸尿管損傷。沿骶前間隙游離直腸時，疏松結締組織的顯示更精細化，游離直腸兩側及前壁時，局部神經、男性精囊腺、女性陰道后壁易于辨認。

3.2 腸系膜下動脈的解剖裸化更加快捷和自信

在3D效果下，解剖腸系膜下及清掃根部淋巴結能夠發現細小的血管，小出血都可迅速準確地一次性完成止血。在尋找腸系膜下動脈根部時，可明顯節省時間，清掃血管周圍的脂肪及淋巴結時在細微立體結構的顯示效果下，可迅速完成動脈血管的裸化夾閉和離斷。

3.3 減少血管和神經的誤損傷

本組術中出血量<100 ml，基本上實現了無血外科手術的理念。3D腹腔鏡下立體空間感精確顯示組織間遠近，能夠減少和避免對內臟神經的損傷，可最大限度保留術后排尿及性功能。

3.4 手術時間縮短與否？

劉銅軍等[6]比較3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下直腸癌手術，腔鏡下操作時間由118.9 min縮短到69.5 min，縮短近一半。我們曾經報道21例2D腹腔鏡低位直腸前切除手術時間為(118.9±25.2)min[7]，與本組3D腹腔鏡下直腸癌根治的手術時間相近，分析可能有以下原因：①由習慣2D腹腔鏡操作轉變為3D腹腔鏡操作，需一個學習和轉變過程。2D腹腔鏡下超聲刀直接離斷的血管在3D模式下顯示特別清晰，在學習3D腹腔鏡初期，往往仍按2D腹腔鏡操作思維而認為是較為粗大的血管而進行夾閉離斷。②雖然3D腹腔鏡清晰顯露組織，為術中操作提供了一定的便捷，但直腸癌手術的基本操作過程仍需按部就班進行，超聲刀汽化凝固切割時間固定不變，手術時間并非僅3D腹腔鏡一個因素所限定，我們認為3D腹腔鏡下直腸癌手術時間并不能明顯縮短。③3D腹腔鏡對扶鏡手的要求更高，團隊的磨合需要時間和經驗的積累。

3.5 3D腹腔鏡的局限性

總結本組3D腹腔鏡下直腸癌根治術的經驗，我們認為3D腹腔鏡存在一些不足，主要為以下兩個方面：

(1)3D腹腔鏡成像系統固有的問題：①3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更易產生視覺疲勞感，嚴重時引起明顯眩暈及頭痛；②佩戴3D眼鏡，特別是平時不戴眼鏡的操作者易產生明顯不適；③為達3D成像最佳效果，手術室光線設置到昏暗狀態，增加操作者空間壓抑感；④目前的3D成像技術，與裸眼直視下的

實際視覺效果仍有較大差別，主要是景深過長；⑤對扶鏡手的要求更高，鏡頭抖動及歪斜均能增加操作者的不適感，部分3D腹腔鏡鏡身笨重，長時間扶持對扶鏡手的體力造成巨大考驗；⑥器械護士因視線頻繁轉換于3D屏幕及操作臺之間，視覺疲勞程度更重。

(2)3D腹腔鏡下直腸癌根治術因操作空間限制所致的問題：3D腹腔鏡由2個攝像系統組成，鏡身不能靈活旋轉調整，在深部操作特別是游離至直腸后壁盆底肌平面時，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡完全沒有任何優勢，此平面2D腹腔鏡可以通過翻轉鏡頭達到全方位無死角操作。

總之，腹腔鏡直腸癌手術相對于胃癌手術、結腸手術，解剖結構單一，操縱步驟簡單，無過多的血管結扎及縫合打結等操作[8]，具有一定2D腹腔鏡臨床經驗的術者即可順利快速完成此手術。3D腹腔鏡雖然較2D腹腔鏡具有明顯成像逼真等優勢，但應用于直腸癌根治手術并沒有絕對的優勢。

1 張永康.腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術108例報告. 中國微創外科雜志，2016,16(4)：294-297.

2 陶凱雄,帥曉明.腹腔鏡全結直腸切除術的臨床應用.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):793-795.

3 趙大川，黃宗海，鄒兆偉.3D腹腔鏡系統的臨床應用進展.南方醫科大學學報，2014，34(4)：594-596.

4 連玉貴,姚宏偉,陳 寧,等.完全3D腹腔鏡下根治性全胃切除術.中華胃腸外科雜志，2015,18(8)：837-839.

5 Mclachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery.Lancet，2011,378(980):1368.

6 劉銅軍，于 威，李春生,等.3D腹腔鏡手術治療直腸癌30例臨床體會.中華胃腸外科雜志，2014，17(5)：505-506.

7 張永康,張 劍，廖曉鋒.腹腔鏡下直腸經肛門拖出式手術與直腸前切除術治療低位直腸癌的比較. 中國微創外科雜志，2016,16(8)：736-740.

8 洪 強,汪 勇,王建軍,等.3D腹腔鏡在胃癌根治手術中的臨床應用.中華醫學雜志，2014，94(30)：2375-2376.