經皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的比較

徐可林 王建兵 劉 宇 李海峰 顧三軍

(無錫市第九人民醫院骨科, 無錫 214062)

股骨頸骨折占全身骨折的3%～4%[1，2]。對于老年股骨頸骨折，治療目標是恢復患者的負重運動功能，并減少因長時間臥床休息而可能造成的并發癥，因此，適合半髖或全髖關節置換；對于相對年輕患者，治療目標是保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達到骨性愈合，因此，適合解剖復位和堅強內固定[1～3]。3枚空心加壓螺釘被認為是股骨頸骨折內固定的金標準，但是空心加壓螺釘治療移位型股骨頸骨折后骨不連、頭壞死、退釘、骨折移位等并發癥大于20%，因此，股骨頸骨折稱為未被解決的骨折[3～6]。Brandt[6]2008年首先報道經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)治療新鮮性股骨頸骨折，之后又被用于陳舊性股骨頸骨折內固定[7]。與空心加壓螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折患者術后可以更早下地康復，并發癥發生率更低[6～10]。本文比較我院采用PCCP與空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效，旨在為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年2月符合內固定治療的股骨頸骨折作為研究對象。入選標準：①年齡<75歲；②完全性股骨頸骨折。排除標準：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③同期或分期行骨瓣修復。符合標準共98例，失訪8例，共90例納入標準。男43例，女47例。年齡13～74歲，中位數48.9歲。骨折分型：Garden Ⅱ10例，Ⅲ型46例，Ⅳ型34例。骨折部位：頭下40例，頸部41例，基底部9例。受傷距手術時間2～12 d(平均4.8 d)。合并原發性高血壓20例，糖尿病13例，冠心病10例，類風濕性關節炎2例。2010年1月～2013年1月采用3枚空心加壓螺釘固定(對照組,45例),2013年1月～2015年2月采用PCCP固定(試驗組,45例)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

24例側臥位翻身困難者采用全身麻醉，余66例采用腰麻。平臥位于牽引術床，先行骨折閉合復位，直至正側位透視骨折復位質量滿意再行小切口內固定。若閉合復位不滿意,需要切開復位內固定。

試驗組：復位滿意后在大粗隆下做2.5 cm小切口，行股骨外側骨膜下剝離，然后貼緊股骨近端外側插入PCCP鋼板，鋼板近端定位孔平行小粗隆上緣位置插入克氏針臨時固定鋼板，在透視圖像上用模板檢測鋼板位置是否合適。鋼板位置合適后，在鋼板遠端螺釘孔處另做2.5 cm小切口，分離肌肉后將鋼板用固定夾固定于股骨干外側中央。利用瞄準器植入股骨頭頸的下位導針，經正側位透視證實導針位置良好后擴孔，選擇合適長度的滑動加壓頭頸螺釘擰入，對骨折端實施加壓固定。然后在瞄準器下行鋼板遠側螺釘固定。最后在瞄準器下植入上位滑動加壓頭頸螺釘固定。除1例閉合復位失敗改行切開復位內固定外，其余均閉合復位內固定。

對照組：盡量采用倒置三角形經皮置入3枚導針，經正側位透視位置良好后，在導針進皮位置做2～3個長約1.0 cm切口，然后沿導針擴孔、攻絲后選擇合適長度的3枚空心加壓螺釘擰入，對骨折端實施加壓固定。均閉合復位內固定。

試驗組原則上固定可靠者術后1周開始下地部分負重，術后3個月完全負重。對照組原則上術后6周下地不負重康復活動，術后3個月部分負重，術后6個月完全負重。

1.3 觀察指標

手術時間(切開皮膚至切口縫合完畢)、術中出血量[(血紗布重量-干紗布重量) ÷1.05+吸引量-沖洗量)]、術后1周骨折復位質量(garden對線指數[7]：Ⅰ級復位，正位呈160°，側位呈180°；Ⅱ級復位，正位155°，側位180°；Ⅲ級復位，正位<150°，或側位>180°；Ⅳ級復位，正位150°，側位>180°)、骨折愈合時間(骨折愈合標準：局部無壓痛和無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，下肢能連續徒手步行3 min，并不少于30步；連續觀察2周骨折處不變形)、術后下地康復時間、并發癥和末次隨訪髖關節功能恢復(Harris評分)。股骨頭壞死參照2012年版我國成人股骨頭壞死診療標準專家共識[3，8]：①骨折內固定術后半年以上，出現疼痛、髖關節旋轉受限等臨床癥狀和體征，呈逐漸加重趨勢。②除前一項外，還符合以下影像學表現：X線片見硬化、囊變及新月征等表現；CT掃描見硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂；MRI的T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征)。

1.4 統計學處理

2 結果

切口均一期愈合，無感染。對照組手術時間和術中出血明顯短于/少于試驗組(P<0.05)。試驗組1例內固定失敗、3例股骨頭壞死，對照組2例內固定失敗、5例股骨頭壞死、2例骨不連、2例退釘。股骨頭壞死、骨不連和內固定失敗的13例均行補救性手術，其中關節置換9例，骨瓣修復2例，髓芯減壓、打壓植骨2例，術后Harris評分：優7例，良2例，可2例，差2例。90例隨訪16～36個月,(23.1±3.5)月。2組骨折復位質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組骨折愈合時間、并發癥、下地康復時間、完全負重時間和內固定術后末次隨訪Harris評分均明顯優于對照組，見表2。2組并發股骨頭頭壞死、骨不連均為移位的頭下型和頸型骨折患者。典型病例見圖1。

表2 2組手術結果比較

*數據偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

圖1 A.32歲，女，左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型，頸部)；B,C.PCCP術后1年正側位X線片示骨愈合

3 討論

3.1 股骨頸骨折內固定治療現狀

股骨頸骨折經典的內固定方法是閉合復位成功后3枚空心加壓螺釘固定，其次是滑動髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)固定。空心加壓螺釘由于能夠微創置入、創傷小、操作簡便及可保護股骨頭血供等優點，被廣泛應用于治療股骨頸骨折，然而存在螺釘切出、退釘、骨折再移位、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死及髖內翻畸形等并發癥和患者術后不能早期康復和負重等缺陷[1～5]。DHS的抗壓力是3枚空心加壓螺釘的2倍，但抗扭力不如3枚空心加壓螺釘；在DHS上方加用防旋螺釘可增加防旋作用，但并不能增加股骨頸骨折固定強度。空心加壓螺釘、DSH治療移位型股骨頸骨折并發癥或失敗率達20%～50%[2～6，9～12]。理想的股骨頸骨折內固定物既要有可靠的抗扭力、抗剪力和抗壓力，又要有軸向可持續滑動加壓能力，從而利于術后早期康復和骨折的愈合。空心加壓螺釘固定治療移位型股骨頸骨折，一般術后6周下地不負重康復活動，術后3個月部分負重，術后6個月完全負重。鑒于目前3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折的力學性能尚存在缺陷，患者無法早期下地康復。近年來，出現Targon FN、PH髓內釘和PCCP等新內固定方法治療股骨頸骨折，在力學性能方面優于傳統的3枚空心加壓螺釘和滑動髖螺釘，患者可以更早下地康復，但均處初步臨床應用階段，尚需大量臨床應用驗證。

3.2 PCCP治療股骨頸骨折的特點

股骨頸骨折內固定術后骨不連、頭壞死等并發癥主要與骨折粉碎移位程度、復位質量和內固定性能等因素有關[7～15]。本研究2組患者的骨折損傷程度和骨折復位質量無統計學差異(P>0.05)，盡管試驗組手術時間和術中出血量明顯長于/大于對照組(P<0.05)，但術后下地康復時間和完全負重時間明顯早于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，Harris評分明顯高于對照組(P<0.05)。PCCP起初是為治療股骨粗隆骨折設計的微創內固定方法，通過2個各約2.5 cm小切口置入，它的頭頸部螺釘具有良好的滑動加壓作用，而且可滑動螺釘與鋼板之間為鎖定固定，可將頭頸螺釘承受應力轉移到粗隆下的股骨干部位固定，適合股骨粗隆骨折內固定，可滑動的鎖定固定不會發生頭頸螺釘退釘現象。2008年Brandt[6]首次報道應用PCCP治療新鮮股骨頸骨折，之后又應用于陳舊骨折和骨不連[7]，結果均顯示PCCP較空心加壓螺釘可以更早期康復和負重，骨不連、頭壞死和退釘等并發癥發生率更低，髖關節功能恢復更好。Brandt等[13]比較多種內固定方法的力學實驗顯示，雖然3枚空心加壓螺釘的抗扭力強于DHS，但DHS的抗壓力2倍于3枚空心加壓螺釘，能夠更好地維持不穩定型股骨頸骨折；PCCP能抵御2倍于DHS所能承受的周期性軸向和扭轉的復合應力，故PCCP具有更好的靜態穩定性。此外，PCCP頭頸螺釘的特殊設計，除能夠在術中實施有效的骨折端加壓外，術后隨著患者下地康復活動和負重，軸向受壓后骨折端會進一步滑動加壓。空心加壓螺釘術中雖然也有骨折端加壓作用，但是術后滑動加壓作用極小或無。因此，PCCP較3枚空心加壓螺釘和DHS有更好的靜態穩定性或動態滑動加壓作用，其優良的力學性能價值體現在：①可靠的靜態穩定性為患者術后早期下地康復和早期負重提供可靠力學保障；②劉振東等[14]研究顯示，骨折后斷端有磨損性骨吸收現象，尤其是斷端粉碎和骨質疏松患者,磨損性骨吸收較明顯，股骨頸骨折斷端滑動加壓減少因術后早期康復和負重產生的骨折端吸收產生的縫隙，增加骨折愈合率、減少股骨頭壞死[4]，又避免空心螺釘固定退釘現象。朱鋒等[8]回顧性比較PCCP治療21例和空心螺釘治療19例中青年患者移位型股骨頸骨折，PCCP組術后部分負重及完全負重時間早于加壓螺釘組,術后3個月髖關節功能優于加壓螺釘組,末次隨訪時VAS評分低于加壓螺釘組,差異均有統計學意義(P<0.05)；PCCP組1例(4.8%)術后發生股骨頭壞死,該例患者合并后壁骨折，加壓螺釘組8例(42.1%)術后發生并發癥,2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。林明等[10]研究結果與朱鋒等相近。

本研究結果與Brandt[6]、朱鋒等[8]、林明等[10]研究結果基本一致，與空心螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折雖然手術時間和手術創傷較長或較大，但具有更好的靜態穩定性和有效骨折端動態滑動加壓作用，術后可早期下地康復，骨折端可有效加壓，并發癥發生率更低，滿意率更高。盡管如此，在移位的股骨頭下和頸部骨折中，尤其伴粉碎和復位質量較差者，仍可能發生股骨頭壞死、骨不連、內固定失敗等并發癥。

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