氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

黃安寧，陳 娜，丁莉莉，劉麗萍

術(shù)中及術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛可以使患者保持穩(wěn)定的生命體征并改善預后[1]。以阿片藥物為主的傳統(tǒng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療會引起一系列并發(fā)癥，如術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸困難、尿潴留、便秘等。目前，非阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛得到廣泛應用，可以減少相關(guān)并發(fā)癥。其中，由非阿片類鎮(zhèn)痛藥的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)與小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用的“平衡”術(shù)后鎮(zhèn)痛方案即是最受歡迎的選擇之一[2-4]。

氟比洛芬酯是非甾體類靜脈注射靶向鎮(zhèn)痛藥物,在體內(nèi)抑制環(huán)氧合酶，進一步降低中樞和外周前列腺素的生成,減弱有害刺激引起的中樞和外周的敏感化,臨床常用于超前鎮(zhèn)痛[5]。地佐辛[6]是一種阿片受體激動拮抗藥，無受體依賴，成癮性低，對神志影響輕,與嗎啡、可待因相比，地佐辛的鎮(zhèn)痛強度更強。在腹腔鏡膽囊手術(shù)應用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛已有很多研究，本研究對腹腔鏡膽囊手術(shù)中聯(lián)合應用兩種藥物鎮(zhèn)痛的效果比較，旨在為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年1-5月我院普外科收治的膽囊結(jié)石患者100例，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術(shù)，其中男55例，女45例；年齡25～60歲，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，體重45～85 kg。納入標準：無麻醉藥過敏史，無胃腸道疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，無腎功能不全，無應用阿片類藥物史。排除標準：術(shù)前1周內(nèi)應用過喹諾酮類抗生素(如氟哌酸、依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星等)者，對非甾體類藥物過敏者，阿司匹林哮喘史者。采用隨機數(shù)字表法分為4組，每組25例，分別為氟比洛芬酯組、地佐辛組、氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛組(以下簡稱聯(lián)合用藥組)和對照組。本研究獲本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食，麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.2 g,阿托品0.5 mg。患者入室后開放靜脈通道，麻醉前行橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，監(jiān)測五導聯(lián)心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度和心率脈搏等指標。全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉置入喉罩后，吸入氧濃度30%～60%,維持PETCO230～35 mmHg。全麻維持：瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)靜脈輸注，順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg間斷靜脈注射維持肌松。術(shù)中調(diào)整藥物劑量，并使BIS維持在45～60。各組藥物使用情況如下：氟比洛芬酯組在麻醉誘導用藥前靜脈滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg；地佐辛組在麻醉誘導用藥前靜脈滴注地佐辛0.15 mg/kg；聯(lián)合用藥組在麻醉誘導用藥前靜脈滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg+地佐辛0.15 mg/kg；對照組給予等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)畢至拔除喉罩所用時間，術(shù)后2、4、6、12及24 h視覺模擬疼痛評分，并記錄術(shù)后24 h惡心嘔吐及眩暈嗜睡等不良反應發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 4組年齡、體重、ASA級別比例、手術(shù)時間及從手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩所用時間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性。

2.2 疼痛程度 與對照組比較，氟比洛芬酯組和地佐辛組在2、4、6 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合用藥組在2、4、6、12 h的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與氟比洛芬酯組比較，聯(lián)合用藥組在6、12 h的評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與地佐辛組比較，聯(lián)合用藥組4、6、12 h的評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表1 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者一般情況各項指標比較 (n=25；

表2 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 (n=25；

注：與對照組比較，①P<0.05；與氟比洛芬酯組比較，②P<0.05；與地佐辛組比較，③P<0.05

2.3 不良反應 與對照組比較，氟比洛芬酯組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率升高；地佐辛組惡心、眩暈發(fā)生率升高(P<0.05)；聯(lián)合用藥組惡心、嘔吐、眩暈及嗜睡發(fā)生率均較對照組增高(P<0.05)。聯(lián)合用藥組的眩暈嗜睡發(fā)生率高于氟比洛芬酯組(P<0.05)，嘔吐發(fā)生率高于地佐辛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05；與聯(lián)合用藥組比較，②P<0.05

3 討 論

氟比洛芬酯主要用于治療腫瘤鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]，是一種非選擇性外周環(huán)氧合酶抑制藥，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素等物質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]。非甾體類抗炎藥通常具有外圍和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[9]，氟比洛芬酯即是如此，不僅抑制外周前列腺素的合成進而減少外周感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動傳入，也可以抑制背根神經(jīng)節(jié)中的前列腺素，減少痛覺過敏[10，11]。氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應”，單獨應用受限，如果與阿片類藥物合用可以減少后者的用量，鎮(zhèn)痛作用有協(xié)同,從而減少不良反應，并促進患者術(shù)后恢復[12,13]。地佐辛主要激動κ-受體并部分激動μ-受體，臨床應用沒有明顯的煩躁焦慮感，并且沒有高度成癮性[14]。地佐辛鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡和可待因，但鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用似乎亦有封頂效應,一次使用的最大劑量為50 mg。

由于腹腔鏡膽囊手術(shù)中氣腹可能對患者造成一過性的肝腎缺血再灌注損傷[15]，而氟比洛芬酯和地佐辛對缺血再灌注細胞有一定的保護作用，本研究選用了此兩種藥物進行分析。在本研究中，聯(lián)合用藥組每種藥物的劑量與單獨用藥組相比沒有減少，考察了每組患者術(shù)后不同時間點的疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況，可以得到如下結(jié)果：當單獨一次性給予一種藥物時，相較對照組，患者的VAS評分有改善，維持在6 h左右，但是會隨之帶來相關(guān)的藥物不良反應，例如惡心嘔吐及眩暈嗜睡等情況。在本研究中，聯(lián)合用藥組與單獨用藥組藥物的劑量相同。聯(lián)合用藥組對患者的鎮(zhèn)痛效果維持時間較單獨應用一種藥物時有延長，在術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛效果相比對照組和單獨用藥組改善明顯。接下來對藥物的不良反應進行了觀察，之前有研究表明地佐辛在無痛胃鏡檢查中不良反應的發(fā)生率較高[16]。本研究聯(lián)合用藥組術(shù)后不良反應的發(fā)生率較單獨用藥組明顯增高，可能與沒有降低藥物劑量有關(guān)。雖然聯(lián)合用藥組的鎮(zhèn)痛效果和時限比單獨用藥組延長，但是在應用劑量不變的情況下不良反應發(fā)生率會增高。這提示我們在聯(lián)合應用氟比洛芬酯和地佐辛時，應對每個藥物的劑量做適當調(diào)整，從而能夠平衡鎮(zhèn)痛的效果和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以期達到滿意的臨床效果。

本研究的不足之處在于缺少不同劑量聯(lián)合用藥的臨床觀察內(nèi)容，這部分研究我們已經(jīng)開展。另外，對于氟比洛芬酯與地佐辛劑量范圍及12 h后疼痛評分觀測時間點的選擇都較為寬泛，對于二者可能產(chǎn)生的對缺血再灌注細胞的保護作用情況也是筆者的關(guān)注點之一，下一步應進行更為深入地研究。

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