武警某部士兵中軸型脊柱關節炎發病相關因素分析

曹茂榮，周秀榮，孫大煒，董鵬飛，孫志宏，趙凌怡

國際強直性脊柱炎評估工作組(Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society，ASAS)根據不同的臨床表現和治療策略，在2009年和2010年分別發布了中軸型脊柱關節炎(axial spondyloarthritis，axSpA)和外周型脊柱關節炎分類標準，臨床上以axSpA最為常見，且以青年男性多見，病程長，對生活質量影響大。普遍認為，脊柱關節炎(spondyloarthritis，SpA)是一種多基因遺傳病，但與環境因素也有關[1]。本研究以本院近7年來確診的axSpA武警士兵為研究對象，分析多種因素對axSpA發病的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2017-06在我院住院、門診、巡診中確診為axSpA的士兵87例為研究對象(axSpA組)，均為男性。其中，強直性脊柱炎(ankylosing sponylitis,AS) 44例，銀屑病關節炎(psoriatic arthritis, PsA) 1例，nr-axSpA 42例。隨機選取同期在醫院骨科住院和門診就診的排除風濕免疫因素的關節疼痛患者102例作為對照組，其中單純性滑膜炎84例(82.4%)，腰間盤突出癥18例(17.6%)患者。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 利用新兵復檢、體檢、巡診的機會，對武警某部基層士兵進行非抽樣普查，對于有疑似臨床癥狀和病史的士兵進行X線、CT及HLA-B27的檢查。如不能確診，則進行隨訪及試驗性治療,如癥狀持續存在并對NSAIDs治療反應好，則考慮行MRI檢查進一步確診[2]。

1.2.2 診斷標準 其中AS的診斷依據1984年修訂的紐約標準，PsA診斷參考Moll等[3]的銀屑病(PA)分類標準合并有中軸關節炎者，nr-axSpA的診斷依據2009年ASAS制定的axSpA分類標準，但骶髂關節無放射學(X線或CT)改變，或改變不滿足紐約標準者。

1.2.3 調查方法 對axSpA組和對照組均進行相關的危險因素的問卷調查，內容包括年齡、兵齡、職務、文化程度、生活習慣、工作性質、家族史、吸煙史、出生地等多項內容，對所有數據進行分類匯總，選出有意義的內容進行統計學分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件分析數據，對各種因素采用單因素Logistic回歸和卡方檢驗進行變量篩選，對有統計學意義的因素采用多因素Logistic回歸分析的方法，分析其對axSpA發生的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況比較 axSpA組平均年齡(24.68±3.13)歲，對照組平均年齡(22.37±2.70)歲。對年齡、工作性質(是否為全訓單位)、工作地區(寒冷1～2級區和3～5級區)、吸煙史、出生地(是否出生于東北三省)、基層工作(是否工作于縣級市及以下單位)、遺傳背景(HLA-B27是否為陽性)進行分類比較(表1)。

表1 中軸型脊柱關節炎axSpA組與對照組一般情況比較 (n;%)

2.2 相關因素比較 對所有因素進行單因素的Logistic回歸分析并結合卡方檢驗的結果，提示年齡、兵齡、吸煙史、工作性質、遺傳背景是axSpA的危險因素(表2)，將上述因素納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示年齡、工作性質和遺傳背景與axSpA發病密切相關(表3)。

表2 武警某部士兵中軸型脊柱關節炎危險因素單因素Logistic回歸分析結果

表3 武警某部士兵中軸型脊柱關節炎危險因素多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

axSpA可分為兩大主要群體，(1)滿足1984年修訂紐約標準患者，必須有骶髂關節炎的X線確診；(2)近年來提出的nr-axSpA，是指未達到 1984 年修訂紐約標準的放射學改變，但可能通過MRI發現早期活動性炎性損傷的一組中軸型SpA[4]。多數學者認為，nr-axSpA 可能是AS的早期或輕型表現形式，應進行積極的治療和隨訪。本研究中nr-axSpA與AS患者數量大致相當，在現有文獻[5,6]中nr-axSpA與AS患者數量比例相差較大，或與MRI對SpA的早期識別能力有關。

武警士兵是一類特殊職業的群體，工作生活有較好的一致性，統計學意義大。本研究從2010-2017年某部61512名士兵選取87例為研究對象，避免了干部對年齡、工作性質等因素的影響。所調查的人群中axSpA患病率0.14%，其中AS患病率0.072%，均低于全國平均水平[7]，其原因可能為入伍體檢時剔除了已經發病的axSpA患者；并且部隊生活時間短，在退伍前部分患者仍未發病。此結果比多數部隊的患病率相比亦有降低[8-10]。或因為本研究中去除了患病的干部。

axSpA的發病是多種因素共同作用的結果[11]，以往的研究發現寒冷、潮濕、吸煙、腸道菌群等環境因素對SpA的發病與加重有相關性。多種環境因素確可影響SpA患者的癥狀，使用溫熱療法可以降低AS患者血液中的炎性因子水平[12]，但針對常住人群的流行病學調查未顯示北方的SpA患病率較南方高[7]，而針對部隊的流行病學調查顯示，在高原寒冷地區及沿海潮濕地區官兵的患病率高于干旱地區及內陸地區[10]。本研究對寒冷1～2級區及寒冷3～5級區[13]的部隊進行對比，未發現兩者axSpA患病率有統計學意義。本研究還提示，東北三省出生史或為axSpA發病的保護因子，基層工作史或為axSpA發病的危險因子，但均無統計學意義。

以往的流行病學調查曾對不同兵種之間的SpA發病率進行對比，但無統計學意義，對士兵具體任務研究較少[8]。本研究涉及的士兵任務主要有兩種：(1)執行機動任務，平時以訓練為主，分類為全訓單位；(2)以看守、看押為主要任務，部分時間進行訓練，分類為非全訓單位。本研究結果顯示全訓是axSpA的發病的保護因子，且進行單因素Logistic回歸或是以所調查的全訓/非全訓單位總人數進行卡方檢驗(P=0.033)，均能得到陽性的結果，提示規律的運動或可起到降低axSpA發病的作用；也提示長時間執行站崗、看守任務，關節僵直時間長，長時間睡眠質量差、生活不規律或可提高axSpA的發病風險，有研究顯示睡眠質量或為AS疾病活動程度的影響因子[14]。

HLA-B27是AS的強預測因子，現有超過 90%的AS患者攜帶該基因，該基因攜帶者中1%～6%發展為AS，另有研究稱HLA-B27在5%的正常人群中為陽性。2012年 Kiltz 等[15]研究結果顯示，AS和nr-axSpA在包括 HLA-B27的陽性率在內的眾多的疾病主要特征上并無統計學差異。但GESPIC 的研究中，nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽性率顯示出了一定的差異(72.6% vs 84.3%)[16]。本研究中nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽性率有明顯的差異(42.9%vs82.2%)。提示遺傳因素為axSpA發病的主要影響因素。

axSpA是一種青壯年男性多發疾病，從2010年起，本研究小組在新兵復檢中增加了對以AS為主的axSpA的專項檢查[17]，很大程度上排除了帶病入伍的可能性。本研究提示隨著年齡的增長，固有的遺傳背景下，隨著環境作用時間的延長，人群的發病人數會逐漸增多。多因素Logistic回歸模型提示在其他因素不變的情況下，年齡每增加一歲，發病風險是原來的1.275倍。說明兵齡增加不會增加發病風險。

吸煙是多種疾病的危險因素，有研究顯示吸煙與AS發病有顯著的統計學意義[18]。本研究中的單因素Logistic回歸提示有增加疾病的可能性，但匯總分析中未達統計學意義，可能因為所調查的人群年齡偏低，吸煙時間偏短，對機體影響有限。且吸煙與axSpA的因果關系還需要進一步研究加以證實。

綜上所述，遺傳因素是導致axSpA發病的絕對主導因素。工作性質等環境因素起到了一定的影響。中軸型SpA發病與寒區工作、基層工作、出生地、吸煙等環境因素無明顯相關。調查數據也說明，部隊中除了可以通過X線確診的SpA患者，還有相當一部分nr-axSpA患者。密切的觀察、隨訪、調整訓練方式和合理的治療可以及時的減輕病痛并阻止疾病的進展[19]。

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