血清胱抑素C對早期糖尿病腎病腎小球損害的診斷價值

肖夢云，潘明嬌，涂曉文

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者常見，且難治愈的微血管性并發癥之一，早期的腎小球損害非常隱蔽，并且會逐漸惡化，因此早期診斷出腎小球損害，對預防并發癥非常重要[1, 2]。腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)是DN早期評價腎功能的重要指標，由于菊粉清除率及放射性同位素等操作繁瑣，會產生放射性污染等缺點，在臨床上使用不方便。目前研究表明，血清胱抑素C(cystatin-C, Cys-c)和尿微量白蛋白(microalbumin,mAlb)在腎小球濾過膜通透性改變的早期即可發生變化[2, 3]，是監測GFR理想的指標[4]。本研究通過研究DN患者血清中的Cys-c及其他相關指標的改變情況， 以評價Cys-c在DN患者腎小球損害中的臨床應用價值 。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-03至2013-12在我院住院治療的160例2型糖尿病患者作為研究對象，所有入選患者均符合1999年WHO確定的《糖尿病的診斷及分型標準》，其中男96例，女64例，年齡35～78歲，平均(64.2±10.4)歲，病程 1～16年，平均(7.2±2.6)年。納入本研究前所有入選患者均接受糖尿病藥物治療或胰島素治療，排除標準：(1)有糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發癥者；(2)有慢性腎炎、尿路感染及其他腎臟疾病者；(3)服用免疫抑制藥及糖皮質激素者；(4)患有甲狀腺疾病或半年內服用過治療甲狀腺疾病藥物者；(5)患有高血壓而未得到有效控制者。按照尿白蛋白排泄量的不同，將所有患者分為正常白蛋白尿組(70例，24 h尿白蛋白排泄量<30 mg)，微量白蛋白尿組(53例，24 h尿白蛋白排泄量30～300 mg)，臨床白蛋白尿組(37例，24 h尿白蛋白排泄量>300 mg)。

1.2 檢測指標及方法 記錄一般情況，檢測患者血清Cys-c、BUN、Scr及24 h尿mAlb水平。患者均在清晨空腹狀態下抽取靜脈血樣3 ml，分離標本，2 h內檢測結束。Cys-c檢測采取的方法為免疫增強比濁法， 試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供；BUN采取酶法檢測， 試劑由廣州標佳科技有限公司提供；Scr采取堿性苦味酸法監測，試劑由廣州標佳科技有限公司提供；HbA1c采用比濁抑制免疫法進行檢測， 試劑由北京中生生物技術有限公司提供。實驗人員嚴格按照儀器說明書進行檢查操作。

2 結 果

2.1 一般情況 3組患者在性別、年齡、病程分布上比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

組別正常白蛋白尿組(n=70)微量白蛋白尿組(n=53)臨床白蛋白尿組(n=37)χ2/FP性別(男/女)43/2731/2222/150.11430.9444年齡(歲)65.3±9.664.9±10.365.7±10.70.070.9330病程(年)7.6±3.27.4±2.87.3±3.10.130.8740

2.2 Cys-c、BUN、Scr及HbAlc檢測結果 微量白蛋白尿組Cys-c與正常白蛋白尿組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而微量白蛋白尿組BUN、Scr與正常白蛋白尿組比較，差異無統計學意義；臨床白蛋白尿組CysC、BUN和Scr結果與正常白尿尿組及微量白蛋白尿組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，3組間HbA1c也存在著差異(P<0.05,表2)。

組別正常白蛋白尿組(n=70)微量白蛋白尿組(n=53)臨床白蛋白尿組(n=37)Cys-c(mg/L)0.92±0.211.56±0.59①1.79±0.86①②BUN(mmol/L)4.42±0.975.65±1.627.84±2.49①②Scr(μmol/L)78.20±7.889.60±16.4127.90±18.3①②HbA1c(%)5.13±1.658.32±1.58①9.46±1.69①②

注:較病與正常白蛋白尿組比較，①P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，②P<0.05

2.3 DN組中血清Cys-c、BUN、Scr的陽性率 各項指標正常范圍: Cys-c為0～1.16 mg/L，BUN為2.5～7.5 mmol/L，Scr為44～133 μmol/L，尿mAlb為0～30 mg/24h。以Cys-c>1.16 mg/L、BUN>7.5 mmol/L及Scr>133 μmol/L為陽性判斷基準，結果在DN組中(微量白蛋白尿組加臨床白蛋白尿組)Cys-c、BUN及Scr檢測的陽性率分別是91.11%、62.22%、68.89%，Cys-c檢測的陽性率明顯高于BUN和Scr，Cys-c分別與BUN、Scr比較差異有統計學意義(χ2值分別為20.9938、13.8889，P值分別為0.0000、0.0002)，3組比較差異同樣有統計學意義(χ2=21.4457，P=0.0000，表3)。

表3 血清Cys-c、 BUN及Scr在糖尿病腎病組中的陽性率

3 討 論

DN是糖尿病患者最為常見，也較為嚴重的并發癥之一，在發達國家已經成為終末期腎衰竭的首要因素，一旦成為終末期腎病，那么治療將變得更加棘手和困難，所以及早發現，并且采取相應的治療措施，對延緩病情的發展顯得尤其重要[5-7]。但是對于微量白蛋白尿患者，采取常規方法進行檢驗，很難發現DN患者腎小球損害程度。目前BUN和Scr是最常用的檢查DN患者腎功能損傷程度，同時也能反映患者腎小球損害程度，但是都有許多的局限以及不夠敏感。BUN作為機體內的蛋白質代謝中間產物，常常受到一些疾病的影響，比如高蛋白血癥等使得蛋白質的代謝分解異常；Scr水平受患者的年齡、體重、代謝水平及性別因素的影響，Scr發生明顯升高是在患者GFR下降到健康人的1/3時，并且受到體內溶血以及脂血等因素影響，常發生較大的偏差，會嚴重影響患者的早期預防和治療，所以BUN和Scr檢測指標存在許多的局限以及不夠敏感[8-11],均不能正確地反映GFR。

Cys-c是一類低分子蛋白質，相對分子量為1.33 kd，作為半胱氨酸酶抑制藥中的成員，可由人體內所有的有核細胞制造，其濃度主要通過腎小球GFR控制，不受腎外性因素的影響，并且可以早期反映患者腎功能狀況，是監測GFR非常理想的指標，能夠不受拘束地透過腎小球基底膜系統，并且在腎臟近曲小管處被全吸收，并且被分解代謝，不會受到腎小管的分泌的影響[12]。即便患有其他炎性反應疾病，也不會被影響，肌肉量及急性反應等原因也不會影響其合成，患者的年齡、性別、內分泌、免疫性以及腫瘤都不會影響組織的生成率，因此Cys-c在患者血清中的含量主要受控于GFR。DN患者早期的腎功能損害，會導致GFR降低，從而使得Cys-c含量升高，所以能夠非常敏感地檢查出腎損害及GFR的改變[13, 14]。

本研究結果發現，3組患者隨著尿微量白蛋白升高，血清Cys-c水平逐漸升高，臨床白蛋白尿組最高，而血BUN、SCr水平只有在臨床白蛋白尿組與其他兩組比較差異有統計學意義；與此同時，DN組患者Cys-c、BUN及Scr檢測的陽性率分別是91.11%、62.22%、68.89%，可見Cys-c檢測結果明顯高于BUN和Scr，差異有統計學意義，故在評估DM患者早期腎損傷方面，血Cys-C水平優于并早于血BUN、SCr水平。另外，3組患者之間的HbAlc水平比較也存在統計學差異，這一結果也表明了糖尿病腎功能損害與糖化血紅蛋白水平之間也存在一定聯系。

綜上所述，將Cys-c作為內源性標志物在診斷微量白蛋白尿患者腎小球損害上較BUN和Scr更加敏銳，能夠更加直觀地體現腎小球濾過功能變化，對早期預測、早期診斷、早期治療DN及監測病情進展有較大的臨床價值。

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