“三醫聯動”下的武警醫院門診藥占比情況分析

湯元杰，劉 沛，鐘仕洋，李 陽

藥占比，即藥物費用占全部患者醫療費用的比例，是反映藥物費用負擔情況的一項指標。醫學統計表明，我國醫院收入中藥物費平均為40%，而發達國家只有5%～20%，部分發展中國家也僅為15%～30%[1]。為緩解百姓“看病貴”問題，2015年國務院出臺了《城市公立醫院醫藥價格綜合改革實施意見》，將破除“以藥補醫”機制作為公立醫院改革的關鍵環節，逐步提出取消藥物加成政策，建立科學合理的補償機制。武警江蘇總隊醫院自2006年以來依據軍隊、武警部隊和駐地衛生、醫保部門相關管理規定，加強藥物使用管理，嚴控不合理用藥和開大處方、人情方等現象，藥占比得到有效控制。本研究擬根據我院的門、急診數據，重點分析門、急診總費用構成、藥占比進行研究分析，旨在為軍隊醫院參與公立醫院綜合改革提供一定的決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院2005-2015年門診診療數據，內容包括身份類別、費用類別、就診時間、診斷類型、門診費用(其中包括西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費等)，以及2012-2015年門診患者的人口統計學特征數據。

1.2 方法 收集我院2005-2015年門診就診人次，共計208 8358人次，統計并分析分析11年來門診(含急診)總費用的結構、藥占比及2012-2015年不同性別、年齡組患者藥占比變化情況。

1.3 統計學處理 采用SAS 9.3及STATA 12統計軟件，計量資料采用t檢驗，采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 門診總費用情況

2.1.1 總費用結構分析 從2005-2015年11

年平均來看，門診費用中各部分占比依次為藥物費38.0%，檢查費27.0%，診療費19.8%，影像檢查費12.7%，其他費用為2.5%。2005～2015年門診費用構成變化情況(圖1)。藥占比在2006年達到最高后逐年遞減， 2012年為最低，而后又呈遞增趨勢，至2015年呈“凹”字型特征。檢查費占門診費用比例呈遞增趨勢，影像檢查費占門診比例逐年遞減，且幅度較大，診療費用占門診費用比例呈現中間高、兩頭低的特點。

圖1 武警江蘇總隊醫院2005-2015年醫院門診費用構成比分析

2.1.2 門診費用構成分析 2005-2015年次均門診費用年均增長率8.18%。除影像檢查費以外，其余各項費用均呈現逐年遞增趨勢，年均增長率由慢到快依次為影像檢查費-15.85%，藥物費7.22%，診療費12.58%，檢驗費18.65%，其他費用30.93%。影像檢查費的降低與江蘇省下調CT、MRI等大型設備檢查費有關(表1)。

表1 武警江蘇總隊醫院2005-2015年次均門診費用構成情況

注：診療費用指的是診察費與治療費；其他費用指手術費、材料費；藥物費指中藥費與西藥費

2.2 門診藥占比分析 由表2可知，次均藥物費年均增長率7.22%，低于門診費用年平均增長率8.18%。研究發現，該醫院各年藥占比均低于同年國家衛生統計年鑒公布的三級醫院門診藥占比數據(由于2013～2015年年鑒數據未公布，故采用2012年年鑒數據)，這表明在控制藥物費用方面取得了一定的效果。進一步采用趨勢分析發現，藥物費用隨時間呈上升趨勢,差異有統計學意義(Z=3.10,P=0.002)，藥占比隨時間上升趨勢差異無統計學意義(Z=-1.39,P=0.164)。

表2 武警江蘇總隊醫院2005～2015年門診藥物費用情況

2.3 不同性別患者藥占比分析 由于2005-2011年門診患者性別和年齡記錄缺失率較高，因此重點分析2012-2015年不同性別的次均費用，剔除記錄有誤以及不完整的信息，共篩選出790390例門診記錄，缺失率18.6%，有效率81.4%。由表3發現，男、女患者次均藥物費用均呈現緩慢增長趨勢，男性患者次均藥物費高于女性，但女性患者次均藥物費用年平均增長率7.1%，略高于男性患者的6.0%。其原因可能為：(1)男性更多從事勞動強度大、職業風險高的工作，并且有更多的不良生活習慣，導致男性藥物等費用高于女性；(2)隨著女性社會地位的提高和經濟獨立性的增強，就診率增加，導致女性藥物等費用增長率逐步上升。進一步采用Wilcoxon秩和檢驗知，男女患者門診藥費差異有統計學意義(Z=-49.1429，P<0.0001)。從藥占比角度分析來看，2015年男、女患者藥占比下降明顯，均低于2012年國家平均水平。這表明該院管理措施符合國家醫改要求。

表3 武警江蘇總隊醫院2012-2015年不同性別患者藥占比情況

注：男、女患者次均藥費比較，①P<0.05

2.4 不同年齡組患者藥占比分析 由表4可知，60歲及以上患者次均藥物費用、藥占比都為最高，分別為119元和38.7%，這是因為和其他3個年齡組相比，老年人更容易患者慢性病，而慢性病病程長且需要長期維持藥物治療，這就導致老年患者門診藥物費用也較高。35～59歲年齡組患者次均藥物費用年平均增長率最快為5.7%，考慮與該年齡段人群經濟條件較好和生活、工作壓力增大導致患病率增加有關。進一步采用Kruskal-Wallis非參數檢驗知，不同年齡組患者的門診藥費差異有統計學意義(χ2=4206.1403,P<0.001)。各年齡組藥占比在2015均有小幅回落。

表4 武警江蘇總隊醫院2012～2015年不同年齡組患者藥占比情況

注：各年齡組患者次均藥費比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 藥占比可部分反映政策效果，應理性看待 我院門診費用構成包括藥物費、檢查費、影像檢查費、診療費及其他費用，除影像檢查費變化波動較大外，其他費用都呈逐年上漲趨勢，且以其他費用30.93%及檢查費18.65%增幅最為明顯。然而，在醫療費用不斷增長背景下，藥占比會受到其他相關費用構成指標影響，考慮到我院2006年初購置檢查設備以及醫院積極響應國家政策，嚴格控制藥占比，使得藥占比降幅較為明顯。但是，單純看重藥占比指標并不能反映藥物費用變化實際情況，會給決策者一種比例降低假象，實際費用卻逐年增加。因此，在補償機制健全、醫務人員合理用藥情況下，通過藥占比指標進行政策評價才是合理選擇[2-5]。

3.2 “三醫聯動”是控制藥物費用的有效手段 本研究發現，我院藥占比維持在30%～40%，藥占比雖各年存在波動，但其隨時間上升趨勢無統計學意義，與國家統計年鑒數據相比指標較為理想。這與政策導向存在一定關聯，但次均藥物費用隨時間呈現逐年上漲趨勢，且年均增長率7.22%，是值得思考的一個問題，必須查找出問題根源，控制藥物費用[6]。協調推進“三醫” 聯動即醫藥、醫保、醫療聯動改革[7]，通過限制藥物流通環節(比如實行“兩票制[8]”)、加強醫保對費用管控(比如實行按病種付費、按人頭付費和按服務項目付費相結合的復合式醫保支付方式)以及提高醫療“三合理”水平和醫務人員待遇等政策，才是實現控制藥物費用的有效途徑。

3.3 軍隊醫院與地方醫改有效銜接是持續發展的源動力 軍隊醫院平時擔負著為軍民服務雙重任務，但隨著公立醫院改革逐步深入，改革“以藥養醫”補償機制已成為公立醫院變革突破口。在軍隊醫院尚未納入國家醫療保障體系情況下，軍隊醫院必然需尋求新的補償方式[8]。所以軍隊醫院納入地方醫療改革，實現軍民深度融合具有重要意義[9,10]，一方面軍隊醫院能享受國家醫改政策，解決費用補償問題，從而可更好地為人民群眾健康服務；另一方面軍隊醫院物質及技術保障水平隨之得到提高，從而增強軍隊衛勤保障效能，解決了軍隊醫院可持續發展動力問題。

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[7] 李富軍,孫成榮,陸 蕾. 藥品零差價政策實行對軍隊醫院的影響分析[J]. 解放軍醫院管理雜志, 2012, 19(9):831-833.

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