高原地區經皮微創Hebert螺釘內固定治療舟狀骨骨折21例

羅志勇,袁 藝,秦 舒,廖宗武

腕關節舟狀骨骨折是腕部骨折中較為常見的類型，多見于青壯年，因其特殊的解剖特點，骨折后易發生局部血運中斷，導致骨折延遲愈合、骨不連甚至缺血壞死的風險較高。高原地區高海拔、低氣壓及低氧分壓等因素,是舟狀骨骨折更不易愈合的外部因素[1]。經皮微創Hebert 螺釘內固定技術，是新近流行的治療新鮮腕舟狀骨的優選方法。采用C形臂X線機透視下小切口Hebert螺釘加壓內固定骨折塊，具有切口小、創傷少、骨折愈合快等優點。本研究小組近4年在高原地區采用經皮微創Hebert 螺釘內固定技術治療腕關節舟狀骨骨折，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇武警四川總隊馬爾康醫院2013-07至2016-07收治的新鮮舟狀骨骨折患者 21例，均為男性，年齡 20～29歲，平均(25.5±2.6)歲。納入標準：(1)腕部外傷史3周以內；(2)腕部“鼻煙壺”區壓痛、軸向叩擊痛；(3)腕關節過伸活動受限；(4)腕關節X線或CT平掃明確診斷為舟狀骨骨折。傷情分類：前倒跌傷 14 例，木馬訓練傷 5 例，障礙訓練傷2例。骨折部位分類：右側骨折 12 例，左側骨折9 例；結節部骨折 5 例，腰部骨折15 例，近端骨折 1例。骨折穩定分類：穩定型16例，不穩定型5例。患者均在受傷后1周內臨時石膏外固定，積極消腫活血、減輕水腫后行經皮微創內固定手術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 取仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉后使患肢外展于手術桌上，常規術野消毒鋪巾。不穩定骨折先行腕關節舟狀骨骨折手法牽引復位。腕背側入路，將患肢腕掌關節旋前屈曲45°，沿舟狀骨遠極體表定位標志，經皮小切口約5 mm，C 形臂X線機透視下從舟狀骨長軸遠端向近端鉆入導針。導針位置滿意后，沿舟狀骨縱軸旁約3 mm平行再次鉆入1.0 mm克氏針防止骨塊旋轉移位。測量導針深度后，選擇合適長度的Hebert 螺釘，順導針方向擰入固定螺釘后拔出導針。C 形臂X線機再次透視確認螺釘位于舟狀骨中央，螺釘頭位于骨皮質下。

1.2.2 術后處理及康復訓練 術后常規紅花注射液活血消腫3 d，抗生素1 d。術后第 1 周可在醫師指導下進行患側掌指關節的保護性功能鍛煉。鼓勵患者早期功能鍛煉，運用腕部支具常規保護性外固定 3周。

1.3 觀察指標 術后1、2、3、6、12個月進行腕關節X線片評價，觀察術后骨折愈合時間、術后12個月腕關節Cooney 評分[2]：優，90～100分；良，80～89分；可，65～79分；差，65分以下。

1.5 結果 21例患者術后隨訪時間為12～18個月。對術后1、2、3、6、12個月動態常規隨訪，傷口均甲級愈合，無感染；X線片結果顯示：骨折內固定無松動，骨折Ⅰ期愈合。患者骨折愈合平均時間為術后(10.1±1.2)周。術后12個月Cooney評分情況：優12例，良8例，可1例；優良率95.24%。術后 12 個月，患側和健側腕關節活動度差異無統計學意義(表1)。

表1 高原地區經皮微創Hebert螺釘內固定治療舟狀骨骨折術后12個月雙側腕關節功能比較 ；°)

2 討 論

高原地區因海拔高而具有特殊的氣候特點和地理環境。高原環境下缺氧、大氣壓低及寒冷等因素是影響高原骨折愈合的重要因素。有研究統計顯示，高原訓練傷中骨骼肌肉損傷住院比例已占據住院官兵比例第二位[3]。武警官兵在軍事訓練和執勤處突中因腕關節外傷容易導致舟狀骨骨折，影響戰斗力。 在高海拔低氧和寒冷的環境下，紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度增加，以適應低壓低氧環境[4]。高原地區的寒冷和缺氧原因造成骨折斷端間組織缺血、缺氧，骨痂生長緩慢，不利于骨折的愈合[5]。

腕關節舟狀骨骨折，是臨床中常見的腕關節骨折類型。前倒訓練、木馬訓練、障礙訓練等易使腕關節極度背伸、橈偏，手舟骨被橈骨莖突的背側緣或莖突緣擠壓切割而容易發生骨折。舟狀骨在腕骨中呈長弧形，腰部較細，因此腰部比較容易骨折。由于手舟骨表面關節面多，表面被大部分關節軟骨覆蓋。舟狀骨僅有結節部和腰部背側和掌側的橈腕韌帶小血管供血。局部血管細小，在腰部和體部骨折后，近端骨折塊因缺血而容易出現不愈合甚至缺血壞死。舟狀骨由于所處位置特殊，血運情況不佳，一旦患者發生舟狀骨骨折，愈合較為困難。

本組選擇高原地區骨折病例，將經皮微創技術應用于高原地區舟狀骨骨折。強調對骨折處軟組織血運的保護，不強求切開對碎性骨折塊的解剖復位[6]。結果表明，經皮微創內固定治療切口小，且較少的破壞骨折斷端的骨膜，盡可能保護骨折斷端血供，從而有助于縮短骨折愈合時間。舟狀骨骨折經皮微創內固定手術中應注意:(1)定位導針經舟骨長軸通過骨折線后，需在定位針旁開約3 mm處再次平行鉆入一根1.0 mm克氏針臨時固定，控制旋轉。(2)螺釘沿腕舟骨中軸線置入，釘尖到達皮質骨下而不穿破皮質。(3)術后建議腕部支具保護3周，避免因腕關節過早屈伸導致骨折塊側方或者旋轉微移動，有利于縮短病程。對于粉碎性近端骨折的病例，可麻醉下切開復位植骨內固定。切開后仍然不強調刻意追求解剖復位而過多剝離斷端骨膜，減少并發癥的發生。本組選擇高原山地部隊腕部舟骨骨折患者，運用微創小切口，C形臂X線機透視下定位，Hebert螺釘加壓內固定骨折塊。術后12個月Cooney評分結果表明腕關節術后功能恢復效果滿意。研究表明，平原地區腕舟骨骨折內固定愈合時間6～16周，平均8.6周[7]。本組結果顯示，高原地區手舟骨骨折經皮微創內固定治療后功能恢復優良率95.24%，骨折平均愈合時間(10.1±1.2)周，但愈合時間仍長于平原地區，提示高原缺氧對骨折愈合的影響仍然較大。

高原缺氧是制約高原山地部隊戰斗力的重要因素[8]。高原地區經皮微創內固定治療舟骨骨折，符合微創的心理需求，具有切口小、創傷少、操作簡便、并發癥少等優點。高原地區缺氧寒冷環境下，經皮微創內固定治療舟狀骨骨折，有利于骨折愈合，是一種有效的手術方法，能減少武警官兵腕骨骨折在高原地區的非戰斗減員。

[1] 杜國聰，秦君良，阿 多，等.高原地區骨折愈合的影響因素分析[J].廣東醫學，2016， 37(12):1823-1824.

[2] 劉遵勇，陳 雷.改良背側入路治療經舟骨月骨周圍骨折脫位[J].中國中醫骨傷科雜志，2013，21(7)：33-34.

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[7] 呂松浩，許關富，潘王毅.經皮螺釘內固定治療腕舟狀骨骨折[J].浙江創傷外科，2015,20(3):457-458.

[8] 郭 明，田 軍，周曉斌,等.曲美他嗪對急進高原新兵抗高原反應能力的作用[J].武警醫學，2016,27(3):227-228.