專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式下臨床能力培養(yǎng)問(wèn)題探討

孟 華 ，李春艷 *，王鶯燕 ，呂海辰 ，盧書(shū)明 ，褚勝蘋(píng)

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育主要是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床專(zhuān)業(yè)能力和較高職業(yè)素養(yǎng)、能夠從事一線工作的高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才，其核心是提高醫(yī)師臨床能力。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床能力培訓(xùn)是決定專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床能力訓(xùn)練與考核是研究生培養(yǎng)工作的重點(diǎn)，目前專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)及考核工作存在一些問(wèn)題，導(dǎo)致研究生臨床能力不高。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑。為進(jìn)一步適應(yīng)社會(huì)需求，提高專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)水平，2010年起我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)逐步進(jìn)行“臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合”的改革。這種并軌培養(yǎng)模式能有效整合醫(yī)學(xué)教育資源，提高住院醫(yī)師臨床技能和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)[1]。為確保并軌培養(yǎng)的效果，建立一整套臨床能力考核評(píng)價(jià)體系至關(guān)重要。

1 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)及考核存在的問(wèn)題

1.1 生源多樣化，臨床能力參差不齊

隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，研究生來(lái)源多樣化，既有部屬醫(yī)學(xué)院校的免試推薦生，也有地方醫(yī)學(xué)院校的成人教育、大專(zhuān)畢業(yè)生；既有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，也有畢業(yè)后在基層醫(yī)院工作數(shù)年而未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的往屆生；還有本科畢業(yè)后沒(méi)有找到理想工作而全力考研的學(xué)生，他們?yōu)閭淇紱](méi)有進(jìn)行完整的臨床實(shí)習(xí)。總之，很多專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)，雖然有一定的理論基礎(chǔ)，但是缺乏臨床實(shí)踐，臨床能力差異較大。

1.2 研究生培養(yǎng)重理論、輕實(shí)踐

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生要具備一定的臨床能力，就要將大量時(shí)間用于臨床實(shí)踐。研究生及帶教教師普遍存在重理論、輕實(shí)踐現(xiàn)象，側(cè)重于專(zhuān)科知識(shí)的掌握，而不注重臨床綜合能力訓(xùn)練，臨床實(shí)踐時(shí)間不足。

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床能力主要包括臨床分析能力、臨床操作能力、臨床溝通能力[2]。研究生應(yīng)該熟練掌握本學(xué)科操作技能，具有較強(qiáng)的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力。溝通能力也是重要的臨床能力，由于重視程度不夠，帶教教師缺乏對(duì)研究生醫(yī)患關(guān)系知識(shí)和溝通能力培訓(xùn)，導(dǎo)致研究生職業(yè)素養(yǎng)與臨床技能難以滿足崗位要求。

1.3 考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床能力考核不全面

臨床能力考核是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培訓(xùn)效果最直接、最有效的手段。由于各院校、科室實(shí)際情況不同，出科考核難度不一致，在考核內(nèi)容、形式及考評(píng)體系等方面不統(tǒng)一，缺乏有效的評(píng)價(jià)手段和科學(xué)、合理、規(guī)范、完善的考評(píng)指標(biāo)體系。臨床能力考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置隨意，缺少對(duì)臨床能力的全面考評(píng)，如溝通能力、接診能力、臨床思維能力等，無(wú)法對(duì)研究生培養(yǎng)情況進(jìn)行正確反饋[3]。

2 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)分析

2.1 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的矛盾

由于我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由教育部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)不同部門(mén)主管，政策上缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在課程內(nèi)容、臨床能力訓(xùn)練、考核形式及內(nèi)容等方面的不一致，互不認(rèn)可，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后仍需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，造成人力、財(cái)力、時(shí)間上的浪費(fèi)[4]。另外，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接不夠通暢。多數(shù)研究生為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，尚未取得執(zhí)業(yè)資格，按照法律規(guī)定，他們沒(méi)有處方權(quán)，不能獨(dú)立進(jìn)行臨床操作，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)大大減少，嚴(yán)重影響了臨床能力培養(yǎng)。

2.2 構(gòu)建并軌培養(yǎng)模式，加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)

為進(jìn)一步適應(yīng)社會(huì)需求，提高專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量，解決專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)脫節(jié)問(wèn)題，2010年起我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)逐步進(jìn)行“臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合”的改革。教育部、衛(wèi)生部提出“改革臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，建立臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的制度”。由于這兩種模式都是以“提高醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力”為培養(yǎng)目標(biāo)，以“掌握二級(jí)學(xué)科的基本理論和基本知識(shí)，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療”為培訓(xùn)內(nèi)容[5]，構(gòu)建并軌培養(yǎng)模式，能有效整合醫(yī)學(xué)教育資源，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)范性和集約性，保證臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育改革的一項(xiàng)有力舉措。

3 加強(qiáng)臨床能力考核，構(gòu)建科學(xué)、完善的評(píng)估體系

3.1 并軌培養(yǎng)模式下臨床能力考核評(píng)估體系的構(gòu)建

我國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式起步晚，試點(diǎn)工作開(kāi)展時(shí)間較短，和西方國(guó)家相比，在臨床能力考核方面存在相當(dāng)大的差距。應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外考核評(píng)估模式，完善培訓(xùn)理念、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方案，構(gòu)建一套規(guī)范、統(tǒng)一、科學(xué)、有效的考核指標(biāo)體系，形成成熟的考核評(píng)估機(jī)制。例如，湘雅醫(yī)院建立了以項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)制、360度考核評(píng)估、OSCE、Mini-CEX等為亮點(diǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核模式，使得接受并軌培養(yǎng)的研究生中期考核成績(jī)、臨床技能明顯提高。問(wèn)卷調(diào)查表明，大多數(shù)研究生認(rèn)為并軌培養(yǎng)有助于提高自身臨床技能、實(shí)踐能力和醫(yī)患溝通能力[6]。

3.2 構(gòu)建科學(xué)、完善的考評(píng)體系，保證培訓(xùn)質(zhì)量

在并軌培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生具有雙重身份，既是研究生又是規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，培訓(xùn)過(guò)程中無(wú)論學(xué)生還是導(dǎo)師都面臨新的挑戰(zhàn)。為確保并軌培養(yǎng)質(zhì)量，符合當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立、完善臨床能力考核評(píng)價(jià)體系至關(guān)重要。

統(tǒng)一考核制度，將臨床能力考核貫穿于培訓(xùn)全過(guò)程，采用定性與定量考核相結(jié)合的方式，包括日常考核、出科考核、年度考核、中期考核、畢業(yè)考核等方面[1，7]。規(guī)范的考核評(píng)估對(duì)研究生臨床技能起到了促進(jìn)作用，可提高其在臨床工作中自主學(xué)習(xí)的積極性。細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)并軌培養(yǎng)的研究生接診能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床技能等進(jìn)行考核，有力保障了培訓(xùn)質(zhì)量，滿足了當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需求。

4 展望

專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌是一種全新的高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，并軌后的研究生培養(yǎng)需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、臨床帶教教師和導(dǎo)師共同完成。建立合理、有效的臨床技能培訓(xùn)評(píng)估體系，完善評(píng)價(jià)手段，調(diào)整考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，能保障培訓(xùn)質(zhì)量，節(jié)省教育資源，提高臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和臨床技能，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的發(fā)展。