復(fù)合鎮(zhèn)痛模式在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用

王建鈞，李劍鋒，李曉冬，張愛(ài)蓮

隨著腰椎手術(shù)的普遍開(kāi)展，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)切口疼痛對(duì)患者的影響＞手術(shù)深部及軀體遠(yuǎn)端的疼痛，影響患者的手術(shù)信心及遠(yuǎn)期療效，同時(shí)在一定程度上加大了血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率［1］，成為患者恐懼手術(shù)的原因。我們從2016年1月始對(duì)60例腰椎手術(shù)患者采用不同的鎮(zhèn)痛方法，包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口局部麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵及傳統(tǒng)術(shù)后按需給藥的方法，取得不同的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究選用2016年1月～2017年6月在本院住院治療的腰椎手術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選40歲＜年齡＜80歲；②各類腰椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史、出血性疾病史；②有對(duì)非甾體抗炎藥及局部麻醉藥物過(guò)敏史者；③既往有心臟傳導(dǎo)功能疾患者；④既往有藥物成癮史者；⑤有認(rèn)知損害、溝通困難不能完成視覺(jué)模擬評(píng)分量表者。上述符合標(biāo)準(zhǔn)并征得患者知情同意后，簽署鎮(zhèn)痛治療同意書。

1.2 分組和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)、單盲的原則，分為，①常規(guī)鎮(zhèn)痛組：術(shù)前不應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物，僅術(shù)后患者疼痛時(shí)應(yīng)用口服及肌注止痛藥物如氨酚雙氫可待因片（路蓋克）、雙氯芬酸利多卡因注射液（奧爾芬）等，必要時(shí)可以肌注杜冷丁注射液50 mg；②超前鎮(zhèn)痛組：術(shù)前8 h肌注帕瑞昔布鈉（特耐）40 mg，術(shù)后8 h再次給予口服西樂(lè)葆0.2 mg；③復(fù)合鎮(zhèn)痛組：術(shù)畢在切口局部肌注生理鹽水20 ml+羅哌卡因100 mg+利多卡因200 mg，術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵（內(nèi)置氟比洛芬脂注射液200 mg）維持48～72 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組患者年齡、性別、飲酒史（否認(rèn)飲酒史為1；偶飲酒，＜200 ml/次為2；以酒齡＞3年，＞200 ml/次為3）、吸煙史（否認(rèn)吸煙史為1；偶吸煙，＜10支ml/d為2；以煙齡＞3年，＞10支/d為3）、手術(shù)史（否認(rèn)手術(shù)史為1；有一次手術(shù)史為2；既往有2次以上手術(shù)史為3）、6個(gè)月內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史（否認(rèn)鎮(zhèn)痛藥物史為1；偶用藥，種類＜2種或用藥時(shí)間低于2周為2；經(jīng)常用藥，種類＞2種或用藥時(shí)間多于2周為3）及術(shù)后麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分，對(duì)于切口以外的疼痛即非切口局部疼痛的下肢疼痛暫不進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件，將不同組別患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將各組治療后相同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分進(jìn)行組間方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者在性別、年齡、手術(shù)史、飲酒史、吸煙史及用藥史方面統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較（n=20）Table1 Comparison of clinical dataof patients in 3 groups(n=20)

2.2 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)切口疼痛VAS評(píng)分比較 3組患者在術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后48 h和72 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)切口疼痛VAS評(píng)分比較（x±s，n=20）Table2 Comparison of VASscoreof postoperativetimepoint in 3 groups(x±s，n=20)

3 討論

近年來(lái)脊柱外科快速發(fā)展，各種脊柱手術(shù)在不同等級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展，給患者解決疾病的同時(shí)，也存在一些問(wèn)題，如切口的早期疼痛，脊柱手術(shù)的切口一般較長(zhǎng)且深，雖然通道及微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展減少了脊柱手術(shù)切口的疼痛，但患者對(duì)術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果仍不滿意，有文獻(xiàn)報(bào)道，在1 490例手術(shù)患者中，盡管都進(jìn)行了鎮(zhèn)痛治療，仍然有41%的患者在術(shù)后第1天感到中到重度疼痛，而在術(shù)后第4天有15%的患者感到中到重度疼痛［2］，說(shuō)明雖然新的技術(shù)和手段不斷應(yīng)用，術(shù)后切口疼痛仍然是需要密切關(guān)注的問(wèn)題。

1994年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（Inter nat ional Associat ion f or t he St udy of Pain，IASP）對(duì)疼痛的定義是“組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”［3］，世界疼痛大會(huì)已將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命體征”［4-5］。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，包括對(duì)多個(gè)外周和中樞的受體及感受器刺激的反應(yīng)，主要有炎癥性疼痛和神經(jīng)源性疼痛，前者是由于各種原因?qū)е碌木植垦装Y病灶內(nèi)鉀離子、氫離子積聚和炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子對(duì)感受器的刺激引起的，如常規(guī)外科手術(shù)切口的疼痛；后者是由于疾病或外周、中樞神經(jīng)損傷引起的疼痛綜合征，是外周和中樞敏化［6-7］的結(jié)果，多為慢性疼痛，機(jī)制較為復(fù)雜。

多模式鎮(zhèn)痛（Mul t imodal anal gesia，MMA）是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的藥物[如阿片類、NSAIDs、局麻藥、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗藥等]和不同的鎮(zhèn)痛方法（口服、靜脈、硬膜外、局部阻滯），多層面干預(yù)痛覺(jué)感知或傳導(dǎo)及調(diào)整疼痛的閾值等，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的疊加和協(xié)同，獲得最佳止痛效果［1］。主要方式包括口服、靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及局部浸潤(rùn)注射、PCA泵技術(shù)［8］等鎮(zhèn)痛方法和不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，多模式鎮(zhèn)痛的概念包括超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中局部用藥、術(shù)后按時(shí)給藥三個(gè)模塊。

脊柱外科的術(shù)后疼痛不僅有手術(shù)切口的疼痛，還包括術(shù)前原發(fā)病灶產(chǎn)生的肢體遠(yuǎn)端放射性疼痛及不適，這是患者和手術(shù)醫(yī)師更多關(guān)注的地方，但因?yàn)檫@種疼痛的變化不僅與疾病本身有關(guān)，而且與手術(shù)醫(yī)師的關(guān)系極大，無(wú)法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可控性處理，而手術(shù)切口的疼痛變異因素較少，采取的處理方法具有可控性及可比性，容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究的鎮(zhèn)痛治療僅針對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，在3組鎮(zhèn)痛方式中，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組術(shù)后的VAS評(píng)分最高，術(shù)后患者疼痛程度及時(shí)間較久，患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意度較低，說(shuō)明在傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式下，單一的按需給藥并不能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，考慮與止痛藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)及起效時(shí)間、藥物的選擇、患者對(duì)藥物的敏感度及藥物的半衰期均有一定的關(guān)系；超前鎮(zhèn)痛組的VAS評(píng)分較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組略低，但比復(fù)合鎮(zhèn)痛組略高，術(shù)后疼痛程度及時(shí)間比前者稍短，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果基本滿意。在應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)部分患者治療效果欠滿意，原因是部分患者術(shù)后麻醉清醒欠佳，不宜應(yīng)用口服止痛藥物，導(dǎo)致用藥時(shí)間滯后及麻醉后患者的消化道癥狀使得藥物利用率及吸收度均不良，不能夠發(fā)揮令患者滿意的治療效果；還有部分患者可能存在非甾體藥物的個(gè)體差異，對(duì)所用的藥物欠敏感，鎮(zhèn)痛效果不佳；在3組中復(fù)合鎮(zhèn)痛組的VAS評(píng)分最低，術(shù)后疼痛程度及時(shí)間最短，我們發(fā)現(xiàn)部分患者麻醉清醒后，切口基本無(wú)感覺(jué)疼痛，這與羅哌卡因等的浸潤(rùn)復(fù)合液有關(guān)，有資料顯示其不僅可以有效減輕術(shù)后的疼痛，還具有局部抗炎作用［9］。但部分本組患者在術(shù)后48～72 h后感覺(jué)有較前略明顯的疼痛，我們考慮具體原因與局部麻醉藥物的半衰期有關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明單純應(yīng)用一種非甾體藥物可能因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不同，對(duì)所用藥物敏感的患者，其鎮(zhèn)痛效果滿意，反之則鎮(zhèn)痛效果欠佳，切口局部浸潤(rùn)注射的麻醉藥物作用結(jié)束后，后續(xù)鎮(zhèn)痛治療不能很好銜接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，因此有術(shù)后短期內(nèi)切口無(wú)明顯疼痛而術(shù)后48 h左右發(fā)生輕度疼痛的情況。

本研究亦存在一定的不足，每組僅有20個(gè)患者，樣本量相對(duì)較少，對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果有一定的影響，而且處理因素沒(méi)有做到雙盲，僅是患者方面的單盲，這對(duì)術(shù)后VAS評(píng)分會(huì)產(chǎn)生一定的影響，我們計(jì)劃在下一步的研究中增加樣本量，同時(shí)盡可能細(xì)化基礎(chǔ)資料，采用雙盲方式，使研究更有意義，為本課題的深化打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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