VATS下單操作孔“簡約式”肺癌根治術的臨床應用研究

夏宇，崔金敏，李璐，李珺

肺癌是我國第一大惡性腫瘤，發病率逐年上升，且有年輕化趨勢，嚴重威脅人們健康，我國肺癌發病率每年增長26.9%，總體治愈率約為30%，大大落后于國際水平，外科手術為主的綜合治療為主要治療方式，其中VATS可規范化完成解剖性肺癌根治[1-2]，且手術方法也在不斷改進。自1992年Lewis等[3]首次報道胸腔鏡手術以來，其安全性和有效性逐漸被人們接受[4]。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN指南）于2007年發布的非小細胞肺癌指南也已將胸腔鏡手術作為早中期肺癌的標準手術。常規肺葉切除需依次處理肺裂、靜脈、動脈及氣管。既費時又費耗材，我們采用“簡約式”肺癌根治術即可以達到一般常規胸腔鏡手術的效果，且不增加手術時間和操作的難度，又可大大的節省手術耗材，降低費用。胸腔鏡手術較常規開胸手術明顯的減輕了患者的手術痛苦，20年來大量臨床研究均集中在與開胸手術對比[5]其是否能規范的切除病變及廓清淋巴結，而在不斷的技術發展及新型手術器械的使用下，減輕患者的手術創傷越來越受到人們重視，2011年Gonzal ez-Rivas D首次報道了單孔VATS肺葉切除術[6]，隨后大量資料證實，高齡患者及身體基礎條件不好患者，手術創傷越小，其耐受能力越好，術后肺功能越好[7]，術后感染、肺不張等并發癥發生可能越小[8]，術后刀口疼痛及麻木感覺越輕。下面我們將系統的對“簡約式”VATS及“常規”VATS的手術技巧方法、廓清淋巴結范圍、切口個數、切口長度合計、出血量、手術時間、術后引流管留置時間、術后住院天數、切割閉合器使用個數方面的對比分別做以闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對照的研究方法。研究對象：選取本院2014年1月～2016年10月在本院診斷的、病例資料齊全的行“簡約式”肺癌手術患者49例，納入標準：①所有的患者術后均經病理檢查結果確診；②肺癌的病理分期標準參照2015年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN指南）肺癌手術-病理分期；③兩組患者既往無疾病病史；④術前患者無放化療史；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；⑥符合醫學倫理學要求。同時選擇同期本院49例“常規”VATS手術病例作為對照組，除外高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、血液病、凝血功能異常患者，無其他肺部基礎疾病如肺結核、肺良性疾病、肺氣腫、肺大皰、矽肺疾病，無阿司匹林、華法林等凝血藥物治療者。為盡量避免結果誤差，匹配的因素為性別、年齡、基礎健康狀態、術式相同或相近病例入選1∶1配對分組，肺癌手術的范圍包括病灶所在肺葉切除術或臨近肺葉部分切除及淋巴結廓清術，如果出現惡性腫瘤胸壁轉移及胸腔重度粘連特殊的病例排除在外。病例資料：男56例，女42例；年齡34～84歲。病灶位置如下：右上葉28例、右中葉12例、右下葉18例、左上葉24例、左下葉14例，右中下葉1例、左上葉和部分下葉1例。

1.2 “簡約式”VATS手術方式

1.2.1 采用全麻，雙腔支氣管插管，單側肺通氣。側臥加腰橋抬高的體位，采用奧林巴斯胸腔鏡系統，使用電刀、電鉤、超聲刀、腔鏡及傳統開胸器械為主進行操作。切口選擇：觀察孔在第6、7肋間腋中線（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、上葉稍偏前、下葉稍偏后）1.5～2.0 cm，主操作孔小切口在鎖骨中線與腋前線第4、5肋間長3～5 cm（胖人稍偏上、瘦人稍偏下、左葉因心臟跳動需遠離正中線、右葉為上槍方便需靠近正中線）。術中關鍵步驟：①探查：置入胸腔鏡后，先仔細探查腫瘤與周圍組織關系，以決定是否繼續手術及手術方式。②肺葉切除方式：A.右肺上葉切除，先游離切除上葉支氣管，用Endo-GIA處理切斷，游離肺根胸膜及肺裂，將上葉A（動脈）V（靜脈）一并處理。我們稱之為兩槍法右肺上葉切除。B.左肺上葉切除，先游離肺上V與肺尖前段A一并處理，需先清除其中第10、11組淋巴結，切斷氣管，后段及舌段A可結扎加血管夾處理，經常可與肺裂一并處理。C.右肺中葉處理，先游離處理中葉V、中葉支氣管，中葉A與肺裂一并處理；也可手工處理動靜脈后，氣管用一個Endo-GIA處理。D.肺下葉處理，游離肺根切開縱膈胸膜，切斷肺下V及下葉氣管，需先清除其中第10、11、12組淋巴結，肺下A與肺裂可一并處理。E.肺裂的分離，一般可用電鉤與超聲刀：從外向內銳性分離為主；從內向外頓性分離為主。肺裂發育不良者可采用“隧道式分離”：以肺血管定位確定肺裂的位置后（定位標志：水平裂為上葉V與中葉V之間到肺A下干與中葉A之間；左前斜裂為左上下V之間到左舌段A和基底段A之間；左后斜裂為左背段A和肺A干之間到后縱隔；右前斜裂為右中下葉V之間到中葉A和基底段A之間；右后斜裂為右背段A和后升支A到后縱隔），選用較鈍彎鉗分離，用Endo-GIA ATG60切割肺實質，平面一定要選擇合適。F.2～3 cm以下血管用結扎加血管夾或結扎加超聲刀處理。J.淋巴結的處理，三站式清除肺門、葉間、隆突下和上縱隔淋巴結；觀察淋巴結與周圍脂肪組織、血管、氣管、食管之間的解剖界限，貼近淋巴結，先用電鉤游離抬起淋巴結一邊后，使用超聲刀處理周圍小血管，防止出血，無牽拉整塊清除淋巴結。H.支氣管的處理：先清理支氣管旁的纖維組織干和淋巴組織，再以Endo-GIA EZ45B切斷支氣管。③系統清掃淋巴結：右側清掃第2、3A、4、7、8、9、10、11、12組；左側清掃第4、5、6、7、8、9、10、11、12組。④標本取出：用8號較大手套或腔鏡套將標本放入其內取出。⑤注入蒸餾水約3 000 ml沖洗胸腔并檢查支氣管殘端及肺殘緣漏氣情況。

1.2.2 “雕琢鏤空式游離”

（1）電鉤薄透露挑起胸膜或血管鞘，停頓片刻，見到透明電鉤后再稍有張力通電燒開。避開周圍組織，看清界限，貼近切除組織，每次電鉤盡量用到“窮盡”，減少肺葉翻動，縮短手術時間。

（2）采取“雕琢鏤空式”方式游離血管、氣管，清除其周圍組織、血管鞘、淋巴結，盡量使其裸化，方便上槍操作，防止誤傷周圍組織及血管引起出血。

1.2.3 歸類“歸類簡約式上槍”上切割閉合器：打開血管鞘后盡可能游離血管，能過卵圓鉗子后再上Endo-GIA，過Endo-GIA困難時可牽引肺葉改變方向，夾閉后看清“虎口”及尖端后等待15秒后再行擊發。

（1）A（動脈）V（靜脈）一并處理。

（2）A與肺裂一并處理。

（3）意外出血應急時氣管與肺裂一并處理。

1.3 臨床對比數據的收集 患者出院后取得完整住院病志，統計數據：手術廓清淋巴結范圍、切口個數、切口長度合計、出血量、手術時間、術后引流管留置時間、術后住院天數、切割閉合器使用個數。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在性別、年齡、基礎健康狀態、術式相同或相近的前提下，廓清淋巴結范圍、出血量、手術時間、術后引流管留置時間、術后住院天數等方面比較差異無統計學意義；實驗組的切口個數、切口長度合計、切割閉合器使用個數顯著小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各參數比較（x±s）

3 討論

所有98例（49例“簡約式”VATS及49例“常規”VATS）全部通過完全胸腔鏡手術方法完成手術，其中按照2015肺癌國際分期：I期58例，II期32例，III A期8例。其中腺癌48例，肺泡細胞癌4例，鱗癌44例，類癌2例。手術種類包括：肺葉切除96例，雙肺葉切除2例；均作了肺門及縱隔淋巴結清掃。

手術時間90～300 min，實驗組與對照組平均手術時間比較差異無統計學意義，本技術探索應用初期，手術時間較常規VATS手術時間有所增加，但隨著手術經驗的豐富加上本技術減少了手術步驟和上槍次數，手術時間逐漸縮短；實驗組患者術后疼痛較對照組患者手術無明顯差異，患側皮膚麻木感輕微實驗組較對照組減少，因無客觀評價指標，故未列作對比指標。實驗組與對照組病例均可早期離床活動。

3.1 安全 胸腔鏡下肺葉切除術是肺癌手術的標準術式，單操作孔肺癌根治術已達國內領先水平。“簡約式”VATS具有切口微小、疼痛輕、出血少、恢復快、安全性高、并發癥發生率低、住院時間短、微創美觀、療效與“常規”VATS手術相當等優點，與肺癌規范化要求相符，是安全有效的肺癌治療方案。

3.2 省錢 本技術最重要的是減少手術應用耗材，降低手術成本，可減輕患方經濟負擔。每臺手術較常規手術少用2～4個釘倉。按3 300元/個釘倉計算，節省耗材費用6 600～13 200元。我科年均肺葉切除手術100余例，可節省66～132萬元。

3.3 本技術不足及難點

（1）“簡約式”VATS手術難度大，學習曲線長，必需有10年以上胸外科工作經驗，以及一定量開胸手術及100臺以上VATS手術經驗，需經過一定量的鏡下經驗總結研究而成。

（2）術中廓清葉間淋巴結有一定難度，并有大出血風險，特別是血管鞘和淋巴結有粘連鈣化時，風險相對加大。

（3）對在有一定VATS手術經驗的基礎上，“簡約式”VATS與“常規”VATS相比，不增加手術時間和手術操作的難度，經驗不足則手術時間和操作難度大大增加。

（4）對扶鏡手要求較高，需領會術者意圖，動作與術者同步。鏡子中心是操作器械，始終保持正像手不抖，精細操作近距離，大體操作遠距離。適應鏡下操作需要學習曲線，長器械操作手不抖，手眼腳配合需鍛煉，熟悉局部解剖尋找正常組織界限。

3.4 可行性 “簡約式”肺癌根治術即可以達到一般常規胸腔鏡手術的療效，且不增加手術時間和手術操作的難度，又可大大的節省手術耗材，降低手術費用。值得省級以下市級醫院的推廣應用，并可獲得經濟和社會效益。

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