微血管減壓術中巖下靜脈處理方法分析

李加昆 劉巖? 雒仁璽 汪艷龍 蔣佩龍 凌暉

微血管減壓術（Microvascular Decompression MVD）是治療顱神經疾病常用手術方式，該術式由Jannetta于1967年提出并應用于三叉神經痛治療［1］，逐步擴展至面肌痙攣、舌咽神經痛等疾病治療。MVD常見并發癥包括：死亡、卒中、聽力減退、面癱、腦脊液漏、切口感染等，其中術后出血造成后果尤為嚴重［2］。本文回顧分析2016年6月至2017年2月行枕下乙狀竇后入路MVD相關臨床資料，報道如下。

1.1 一般資料 本組患者37例，男12例，女25例；年齡30～72歲，平均（56.5±9.5）歲；原發性三叉神經痛13例，面肌痙攣24例。病程3個月～17年，平均（5.05±4.07）年。

1.2 治療方法 術前內聽道段薄層MRI檢查，初步判定責任血管，排除動脈瘤、血管畸形等病變。采用耳后直切口，小骨窗開顱，以乙狀竇為底，“V”形切開硬膜。無腦壓板牽拉，僅使用吸引器及雙極輔助牽引，術中神經電生理監測，游離神經、血管周圍蛛網膜后，確認責任血管并以Teflon棉球妥善隔離。

1.3 術中巖下靜脈判斷及處理 三叉神經痛組，9例行小腦水平裂入路未見巖下靜脈；4例后顱窩狹小、腦組織飽滿者需暴露頸靜脈孔區者，可見巖下靜脈。面肌痙攣組，均暴露頸靜脈孔區，18例術中見巖下靜脈，6例未見巖下靜脈。所見22例巖下靜脈，多數在分離過程中明確可見，待游離蛛網膜后直接電凝離斷（見圖1A）；少數分離過程中，首先見多量暗紅色血液涌出，壓迫沖洗后，仔細尋找到出血血管后電凝離斷，避免暴力操作使血管進一步撕裂；若未見明確出血血管，僅壓迫沖洗后，出血亦可停止，多不影響手術操作。3名高級職稱神經外科醫生，分別回顧分析手術錄像及手術記錄，見巖下靜脈管匯入乙狀竇遠端15例（見圖1B），術中發生出血較多5例；匯入頸靜脈孔7例（見圖1C），術中出血較多3例；未見巖下靜脈15例（包括水平裂入路術中所見）。

圖1 枕下乙狀竇后入路面神經減壓術

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料用Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 本組患者均行電話及門診隨訪，隨訪時間1～10個月，平均5.24個月，原發性三叉神經痛治愈率92.3%，面肌痙攣除1例輕度改善外，均獲治愈（95.8%），水平裂入路可減少對巖下靜脈襲擾（P＜0.05），降低巖下靜脈出血幾率，見表1。

表1 兩組患者術中巖下靜脈出血比較

2.2 手術并發癥 （1）后顱窩血腫：共2例，其中1例（既往有缺血性卒中病史，口服阿司匹林，術前10d停用）術中巖下靜脈出血沖洗、壓迫后出血停止，但術后3d頭顱CT發現遲發性后顱窩血腫，行血腫清除+去骨瓣減壓及側腦室外引流術，術后8周恢復可并嚴密隨訪中；另1例出血少保守治療，2周后恢復良好；其余患者無術區及遠隔部位出血。（2）無菌性腦膜炎和腦脊液漏：本組患者術后發熱或伴頭痛17例，腰椎穿刺術排除細菌性感染，1例行腰大池置管引流，給予小劑量地塞米松靜脈滴注3～5d后臨床癥狀改善，腦脊液生化及常規指標基本恢復正常。該組無腦脊液漏及遲發性腦積水發生。（3）切口張力性水泡和枕頸部不適：切口發生張力性水泡2例，定期換藥防治感染后好轉；術后枕頸部不適發生率較高，但隨訪3個月后均好轉。（4）聽力下降：本組共2例，1例發生于術后2d，隨訪3個月無明顯好轉，1例出院3周后出現聽力減退，約2周后逐步恢復，本組聽力下降未對生活造成明顯影響。（5）后組顱神經麻痹：共2例，均發生于匯入頸靜脈孔區的巖下靜脈出血患者，術中無神經電灼傷及撕裂，僅以明膠海綿輕柔壓迫止血，術后CT復查未見顱內出血，表現為飲水嗆咳、聲音嘶啞，隨訪過程中，均有不同程度恢復。

3 討論

MVD目前被公認為顱神經疾病治療的首選方法。其可達根治顱神經疾病效果，但同時存在一定風險，其中圍手術期出血尤為突出，需要合理篩選病例，手術精細操作，避免腦脊液過快釋放及對小腦組織的過度牽拉，減少巖下及巖上靜脈（主見三叉神經減壓術中）撕裂出血，降低出血對手術進程及預后的不利影響。為降低出血風險，對有高血壓、糖尿病病史者需慎重，尤其既往有腦卒中病史，合并抗血小板、抗凝治療者。術前停用抗血小板用藥是必要的，術中徹底止血更為至關重要；接受抗凝治療者，評估出血風險和血栓栓塞事件風險等級，權衡利弊是否采取橋接治療。

后顱窩靜脈系統大體可分為四組：淺表靜脈、深部靜脈、腦干靜脈及橋靜脈［3］。MVD術中靜脈處理：（1）小腦枕面淺靜脈：自小腦枕面向巖面分離過程中，避免暴力牽拉、揉搓，采用明膠海綿、棉片即可妥善保護。（2）小腦巖面上部引流靜脈即巖上靜脈：處理需謹慎，巖上靜脈以單干或多分支匯合而成的形式匯入巖上竇，常見屬支包括腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈、小腦半球天幕面外側組靜脈、及小腦腦橋裂靜脈等，其中小腦橋腦裂靜脈損傷后易導致災難性后果［4］。三叉神經微血管減壓術中，粗大巖上靜脈常阻擋視野、亦可為責任血管，通過改變操作間隙、充分游離蛛網膜袖套仍不能良好顯露情況下，可依據血管管徑、色澤、及屬支所引流范圍，可給予電凝切斷，以免牽拉造成匯入竇口端撕裂。（3）小腦巖面下部引流靜脈即巖下靜脈，以三種形式回流，即直接匯入巖下竇、頸靜脈球及乙狀竇遠側部［3］。乙狀竇近側端細小橋靜脈，一般沖洗壓迫可良好止血，電凝乙狀竇斷端不慎明智；匯入乙狀竇遠側部靜脈，一般管徑較粗大，可通過改變牽張力度仔細辨別，游離蛛網膜后遠離靜脈竇匯入點處電凝后切斷，已發生撕裂出血且明顯影響手術視野，需仔細尋找出血來源并妥善處理。

暴露至頸靜脈孔水平需謹慎操作，頸靜脈孔內神經血管豐富，有巖下竇、舌咽神經、迷走神經、副神經、頸靜脈球和腦膜后動脈通過［5］，大致可分為三部分，位于中間的神經部：包括IX、X、XI顱神經，兩個靜脈部，即后外側較大的乙狀竇部和前內側較小的巖下竇部［6］。故術中匯入頸靜脈孔內的巖下靜脈發生出血后，止血極其困難，術后并發癥多。因此需輕柔操作，避免靜脈撕裂發生，一旦出血可明膠海綿、止血紗布輕柔壓迫止血，一般止血效果良好。既往有卒中病史及抗血小板聚凝治療患者，更需徹底止血。考慮樣本數量少，本組MVD術中未觀察到巖下靜脈直接匯入巖下竇。三叉神經微血管減壓術，采取小腦水平裂入路［7］，可避免頸靜脈孔區暴露，減少巖下靜脈出血幾率。

［1］ Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. Journal of Neurosurgery,1967,26: 159-162.

［2］ Hanakita J, Kondo A. Serious complications of microvascular decompression operations for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1988,22(2):348-352.

［3］ Rhoton AL Jr. The Posterior Fossa Veins.Neurosurgery, 2000,47(3):69-92.

［4］ 張繼志,段云平,高寶山,等.巖靜脈的微解剖研究及處理.中國微創外科雜志,2008,8:7I3.

［5］ 靳穎,劉津平,田德潤,等.頸靜脈孔區的薄層斷面解剖.中國臨床解剖學雜志,2003,21(5):451 453.

［6］ Rhoton AL. Jugular foramen. Neurosurgery,2000,47 (suppl 3):267-285.

［7］ 鄭魯,楚燕飛,姚智強,等.經小腦水平裂一小腦橋腦裂處理阻礙三叉神經痛手術人路的巖靜脈.立體定向和功能性神經外科雜志,2010,23(5):262-265.