不同營養篩查方法在血吸蟲性肝硬化患者的臨床應用分析

王明友 俞進? 胡震宇 李小兵 熊嬌燕 朱紅萍

營養不良在肝病患者中普遍存在，30%～50%存在營養風險［1］。肝硬化為慢性肝病的終末期，營養風險問題更為嚴重。準確評估血吸蟲肝硬化患者的營養狀況成為臨床工作的重要內容之一，由于目前缺乏評估血吸蟲性肝硬化營養狀況的公認方法，如何客觀的選擇一種簡便，易于在臨床中應用，又能準確評估血吸蟲性肝硬化患者的營養狀況和有效進行營養風險篩查的方法仍存在爭議［2］。本文采用多種不同的營養評估方法，對患者進行營養風險篩查，并從各種不同方法中選出最優的評價方法，以便用于臨床進行快捷、精確的營養評估和早期營養干預。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2017年3月本院血吸蟲性肝硬化患者106例，男46例，女60例；年齡54～85歲，平均年齡（70.4±7.5）歲。Child-Pugh分級：A級28例、B級30例、C級48例。均符合2014年《乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》中有關肝硬化診斷標準的肝硬化患者，有血吸蟲感染史或臨床證據［3］。排除其他病因如病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環障礙、代謝障礙等，不能測量人體測量學指標、嚴重肝性腦病。

1.2 方法 制定肝硬化患者臨床資料調查表，登記患者姓名、性別、年齡等及臨床表現，生化指標，近期飲食及體重變化。分別采用主觀全面評估（SGA）、營養風險篩查2002（NRS2002）和皇家自由醫院營養優先篩查工具（ RFH-NPT）、人體組成評價法（BCA）等，將患者分為營養風險組和無營養風險組，比較各種方法篩查營養風險的臨床價值，并從中選出一個適合血吸蟲性肝硬化營養篩查的方法。

營養篩查方法：患者入院48h內經過專業營養評估培訓的醫務人員對患者營養狀況進行評估。（1）主觀全面評定法（SGA） 內容包括［4］：近6個月體重下降、膳食攝入情況、消化道癥狀、體力情況、病變情況、皮下脂肪、肌肉質塊、直立性水腫、腹水。評估標準為：0分：營養正常，1分：中度營養不良，2分：重度營養不良。（2）NRS2002營養風險篩查調查內容［5］：①患者一般資料：包括性別、年齡、體重指數（BMI）、蛋白質（g/L）。②疾病狀態：1分：骨盆骨折或慢性病患者合并肝硬化，慢性阻塞性肺病，長期血液透析，糖尿病，腫瘤。2分：腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系腫瘤。3分：顱腦損傷、骨髓移植、ICU病患。③營養狀態： 0分：正常營養狀態；1分：3個月內體重減輕＞5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少20%～50%。2分：2個月內體重減輕＞5%或BMI18.5～20.5或最近1周進食量（與需要量相比）減少50%～70%。3分：1個月內體重減輕＞5%（或3個月內減輕＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1周進食量（與需要量相比）減少70%～100%。④年齡：年齡≥70歲加1分。各項評分相加為NRS2002的總分。總分≥3分為有營養不良風險，需要營養支持治療。評分＜3分為無營養風險。（3）英國皇家自由醫院營養優先篩查工具（RFH-NPT）內容包括［6］：是否急性酒精性肝炎或鼻飼營養（否：0分；是：6分）；體液潴留如末梢水腫/腹水（否：0分；是 ：1分）；體重指數（BMI Kg/m2＞20 ：0分；18.5～20：1分；＜18.5：2分）；過去 3～6個月非計劃體重減輕（＜5%：1分；15%～10% ：2分；＞15%：3分）；患者急性期或未進食營養餐＞5d 計2分；體液潴留是否影響患者進食（否：0分；偶爾：1分；是：2分）；患者進食下降＞50%＞5d（否；0分；是：2分）；過去3～6個月體重下降（否：0分；使用過利尿劑：1分；是：2分）。累計積分0分：低度營養風險，1分：中度營養風險，2～7分：高度營養風險。（4）人體測量學指標：①BMI：BMI=體重/身高2。BMI＜18.5為營養不良［7］。②上臂圍（AMC） 自肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的臂圍長。③上臂肌圍（MAMC）。MAMC（cm）=AMC-3.14×TSF（cm）；女23.2cm，男25.3cm，＞標準值90%為正常［8］。④肱三頭肌皮皺厚度（TSF）。自肩峰至尺骨鷹嘴連線中點上方約2cm處皮膚連同皮下組織捏起呈皺裙，用TSF測量計鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪連續測量3次后取其平均值。我國成人TSF參考值：男12.5mm，女16.5mm，＞標準值的90%為正常［8］。

1.3 實驗室指標 清晨抽取患者空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀測定結果，選取血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）和血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數（LYM）。評估標準：ALB＜35g/L，TC＜3mmol/L，成年男性 Hb＜120g/L，成年女性 Hb＜110g/L，LYM＜2×109/L，評估為營養不良［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同營養評估方法對血吸蟲性肝硬化患者進行營養狀況評估比較 結果表明除BMI、MAMC和LYM外，其他營養評估方法/指標在肝功能分級不同的組間差異均有統計學意義，肝功能分級越差，營養風險越高。見表1。

表1 不同營養評估方法對血吸蟲性肝硬化患者進行營養狀況評估比較（x±s）

2.2 不同營養評價方法對血吸蟲性肝硬化患者營養風險評估結果比較 肝功能分級相同組內有營養風險和無營養風險差異有統計學意義。SGA、NRS2002、RFH-NPT和ALB評估患者營養風險率較高（＞49%），BMI和TSF評定的患者營養風險率較低（＜17%）。見表2。

表2 不同營養評估方法對血吸蟲性肝硬化患者營養風險評估結果的比較

2.3 三種方法營養風險篩查結果比較 見表3。

表3 三種方法營養風險篩查結果比較

3 討論

肝硬化患者營養不良的發生率高達80%［10］。早期發現營養不良并進行及時營養干預可以延長患者生存期，減少并發癥，改善預后，提高患者的生活質量。營養評估方法的選擇和評估結果對肝硬化患者營養支持起指導性的作用。

本資料結果表明SGA、NRS2002、RFH-NPT在肝硬化營養狀況的評估和營養風險的篩查中有優勢，可以較準確地應用于患者的營養評估；人體組成評價法在肝硬化營養狀況的評估和營養風險的篩查方面具有局限性。肝硬化患者營養風險既與肝硬化疾病程度有關，又與長期的營養不良程度有關，對肝硬化患者進行營養狀況和營養風險評估時，不能單純地依靠人體組成成分的營養指標，還需要考慮到疾病的特殊性，其營養評估方法不同于非肝病患者。肝硬化患者當肝臟功能受損時伴隨著蛋白質、酯類、維生素、糖類等營養物質代謝紊亂，隨著肝硬化程度的逐漸加劇，出現低蛋白血癥、水電解質代謝紊亂，糖原及酯類合成障礙等，影響人體組成評價法部分營養指標對肝硬化營養狀況的評估。本資料結果還表明，SGA、NRS2002、RFH-NPT較人體組成評價法對肝硬化患者營養風險發現率更高，能提高營養風險漏診率。

通過對SGA與NRS2002、RFH-NPT對血吸蟲性肝硬化患者營養風險發生率進行比較，RFH-NPT更能有效提高營養風險發現率，減少漏診風險。SGA法的特點是根據病史和體格檢查的一種主觀評估方法。其理論基礎是身體組成改變與進食改變、消化改變、消化吸收功能的改變、肌肉的消耗、身體功能及活動能力的改變相關。易漏診急性或輕微營養狀況改變的部分患者［11］，不易評估輕中度肝功能異常患者的營養狀況。NRS2002雖能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，為調整營養支持方案提供依據。對肝病早期及輕癥患者有一定的適用性，但易出現假陽性，在終末期患者的應用中存在局限性［12］。可能低估肝硬化患者營養不良的風險［13］。本資料結果發現：SGA法和NRS2002對肝硬化患者的營養評估發現率較低，存在低估肝硬化患者營養不良的風險，并不能準確反映患者的營養狀況，對需要營養支持的患者存在漏診，不利于肝硬化患者的營養支持治療。

RFH-NPT能簡單、快捷、有效進行營養篩查，漏診率低，能夠早期發現營養不良患者［6］。本資料中RFH-NPT對肝硬化營養風險的檢出率67.9%，與國內相關文獻報道結果相接近［14］，篩查率明顯高于SGA與NRS2002。能準確、及時的為患者進行營養狀況的評估，對慢性肝病的疾病進展和轉歸的預測也可能是一種有用的方法。

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