CT聯(lián)合超聲彈性成像判定乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的價值

傅昭昭 馬曉棠 何雪威 廉華 王曉婭

乳腺癌是一種常見且惡性度極高的乳腺腫瘤，可通過侵犯腋窩淋巴結發(fā)生轉移。準確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移，關系著臨床治療方案決策及預后判定［1］。超聲彈性成像（Ultrasonic elastography，UE）及CT檢查技術的快速發(fā)展并廣泛應用于臨床，為無創(chuàng)性評估乳腺癌患者腋窩淋巴結是否轉移提供全新的影像學方法，其應用價值越來越受到臨床的重視［2］。本文探討UE與CT在判定乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移中的臨床應用價值，為臨床提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年3月本院行手術治療且經(jīng)病理證實的女性乳腺癌患者96例，年齡23～64歲，平均（46.72±12.38）歲。128個腋窩淋巴結。所有患者均于手術治療前接受UE及CT檢查，并于術后獲得病理學結果；所有患者于UE及CT檢查前均未曾接受過放療、藥物治療、化療及手術治療。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 （1）UE 檢查：采用Siemens S2000型號超聲診斷儀，配有線陣探頭（頻率為5.5～18MHz）及UE系統(tǒng)，囑咐患者取仰臥位，充分暴露腋窩，先行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)淋巴結后，觀察并記錄其形態(tài)大小，內部結構回聲特征，邊緣及血供等情況。然后啟動UE系統(tǒng)對感興趣區(qū)作UE檢查，調整彈性圖像框大小，使其面積大于淋巴結面積2倍，并避開粗大血管和肌肉。按照一定震動頻率以探頭向淋巴結進行垂直施壓-放松，獲得滿意UE圖像后，儲存圖像，分析并記錄淋巴結的UE評分（根據(jù)Choi JJ 4級UE評分法）及應變率比值（Strain rate ratio，SR）［3］。轉移性淋巴結的UE判定標準：UE評分3分、4分者判定為轉移性淋巴結；UE評分1分、2分者判定為非轉移性淋巴結［3］。（2）CT檢查：使用Siemens 64排CT對患者腋窩淋巴結進行檢查，掃描條件設置為管電壓：120kV，管電流：36mA，掃面層厚：3mm，每次掃描時間：5.24s。CT造影劑：歐乃派克，劑量：80ml，注射方式：經(jīng)肘靜脈注射，注射速度：2.5ml/s。囑咐患者安靜平躺，并取俯臥位，先自頸部至肋弓下緣行CT平掃，再行動態(tài)增強掃描并進行動脈期（注射造影劑后30s）、靜脈期（注射造影劑后60s），平衡期（注射造影劑后90s）掃描分析。觀察并記錄淋巴結的形態(tài)結構，增強方式，長徑，短徑，CT增強值。 轉移性淋巴結的CT判定標準：類圓形淋巴結的長徑＞8.7 mm，短徑＞5.3mm且CT增強值＞50.0HU；反之即為非轉移性淋巴結［4］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（%）表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后腋窩淋巴結病理學檢查結果 腋窩淋巴結128個，其中57個經(jīng)病理確診為轉移性淋巴結，占比44.53%，71個經(jīng)病理確診為非轉移性淋巴結，占55.47%。

2.2 轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的UE及CT參數(shù) 轉移性淋巴結的UE評分、SR明顯大于非轉移性淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；轉移性淋巴結的長徑、短徑及CT增強值明顯大于非轉移性淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同性質淋巴結的UE及CT參數(shù)比較

2.3 UE及CT判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否轉移的診斷效能 UE判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否轉移的靈敏度、特異度以及準確率與CT比較，差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UE聯(lián)合CT判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否轉移的靈敏度、特異度以及準確率均明顯高于單一檢查方法，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 UE、CT的診斷效能比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌是一種常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有女性惡性腫瘤中約占10%，且隨著人們生活環(huán)境的改變及生活壓力的增加，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢［5］。乳腺癌早期主要通過淋巴管網(wǎng)發(fā)生腋窩淋巴結轉移，并侵犯破壞該部位淋巴結。腋窩淋巴結在生理解剖上與乳腺癌轉移有著密切的關系。當發(fā)生腋窩淋巴結轉移時，有必要進一步清掃患者的腋窩淋巴結，以提高治療效果和生存率。因此，早期判定腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移，對制定合理治療方案，改善患者預后，提高生存質量及生存率具有重要意義。

隨著影像學技術水平的不斷發(fā)展，超聲彈性成像技術已逐漸發(fā)展完善并廣泛應用于臨床。其基本原理是：不同的結構組織有著不同的硬度差異，并在外力作用下可發(fā)生不同程度變形，根據(jù)上述特征運用計算機進行彩色編碼并直觀定量地進行成像顯示。組織受壓后形變大即彈性系數(shù)小，UE表現(xiàn)為紅色；組織受壓后形變小即彈性系數(shù)大，UE表現(xiàn)為藍色；介于二者之間，UE表現(xiàn)為綠色。腫瘤的組織硬度及彈性與其病理特征及生物學行為密切相關，惡性腫瘤常具有較高組織硬度及彈性系數(shù)［6］。本資料結果顯示，轉移性淋巴結的UE評分、SR明顯高于非轉移性淋巴結，表明轉移性淋巴結的組織硬度高于非轉移性淋巴結，應用UE判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移具有可行性。原因可能是，轉移性淋巴結的正常結構組織受到癌細胞破壞，致使其內部結構紊亂并伴有大量纖維結締組織增生，使其硬度增大；轉移性淋巴結內部存在大量異常增生的微小血管，促進腫瘤組織快速生長，并向周圍正常組織侵犯粘連固定，使淋巴結活動度下降，相對硬度增加；轉移性淋巴結組織內部易發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化，使其硬度及彈性系數(shù)增加［7］。本資料結果顯示，應用UE判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的敏感性、特異性和準確率分別為77.19%、78.87%和78.13%，表明UE在乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的鑒別診斷中具有良好的診斷效能及應用價值。

CT具有較高分辨率，對微小病灶具有較好的檢測能力，能清晰顯示腫瘤的解剖位置、形態(tài)大小、結構特征及對周邊組織的浸潤程度，且不受檢查深度的影響。因此，對腋窩淋巴結轉移狀態(tài)的判定評估有著明顯優(yōu)勢［8］。本資料結果顯示，轉移性淋巴結在CT檢查中的長徑、短徑及CT增強值均明顯大于非轉移性淋巴結，表明乳腺癌患者的腋窩淋巴結發(fā)生轉移時，其形態(tài)結構及內部組織成分均可發(fā)生病理性改變，應用CT檢查上述改變并由此判定乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移狀態(tài)是切實可行的。由于乳腺癌細胞隨淋巴液引流途徑轉移至相應淋巴結內，癌細胞的大量異常增殖并對淋巴結皮質、髓質及淋巴門等結構進行破壞，最終穿破淋巴結被膜與周圍淋巴結互相融合成團，并向周圍蔓延，導致淋巴結形態(tài)失常及結構紊亂。目前，CT檢查仍是臨床上腋窩淋巴結檢查的常用方法。本資料結果顯示，應用CT判定乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的敏感性、特異性和準確率分別為80.70%、81.69%和81.25%，表明CT在乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的鑒別診斷中同樣具有良好的診斷效能及應用價值。

UE能為淋巴結轉移狀態(tài)的判定提供明確直觀的硬度信息，但對操作者的技術和經(jīng)驗要求較高，且良惡性淋巴結間存在著部分重疊的UE圖像特征，易導致漏診誤診［9］。而淋巴結位置過深，體積過小，與周圍組織硬度對比不明顯，也容易對UE診斷造成影響。CT檢查不受淋巴結位置深度的影響，對微小病灶具有較高分辨率，但是難以提供準確的腫瘤組織硬度信息［10］。本資料結果顯示，UE聯(lián)合CT判定乳腺癌患者的腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的敏感性（96.49%）、特異性（95.77%）和準確率（96.09%）分別高于單獨UE或CT，表明兩者聯(lián)合應用于乳腺癌患者腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的鑒別診斷中，能發(fā)揮彼此互補作用，進一步提高腋窩淋巴結轉移狀態(tài)的鑒別診斷能力以及臨床應用價值。

［1］ 林瀟, 胡倩, 姚和瑞. 轉移性乳腺癌的化療策略. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2015, 9(6):966-971.

［2］ 王頎, 連臻強. 中國乳腺癌篩查現(xiàn)狀和評價. 中華乳腺病雜志電子版, 2015(3):159-162.

［3］ 谷英士, 李穎嘉, 文戈,等. 超聲彈性成像在判斷腋窩淋巴結性質中的應用. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2013, 29(10):886-889.

［4］ 高洋, 張文海, 李建一,等. 增強CT對乳腺癌腋窩淋巴結術前評估的價值. 中華內分泌外科雜志, 2013, 7(5):364-367.

［5］ 王樂, 張玥, 石菊芳,等. 中國女性乳腺癌疾病負擔分析. 中華流行病學雜志, 2016, 37(7):970-976.

［6］ 紀巖磊, 韓真, 馬恒敏,等. 超聲彈性成像對乳腺癌腋窩淋巴結診斷價值的探討. 中華腫瘤防治雜志, 2016, 23(16):1081-1084.

［7］ 俞理,胡兵,林燕蘋,等.實時組織彈性成像在乳腺癌腋窩淋巴結鑒別診斷中的應用.上海交通大學學報醫(yī)學版,2014,34(10):1511.

［8］ 吳偉華,嚴志漢,劉緒明,等.多排螺旋CT評估腋窩淋巴結預測乳腺癌手術方式的研究.中華實驗外科雜志,2015, 32(10):2532-2533.

［9］ 谷英士, 李穎嘉, 文戈,等. 超聲彈性成像在判斷腋窩淋巴結性質中的應用. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2013, 29(10):886-889.

［10］ 吳佩琪, 劉春玲, 劉再毅,等. 鉬靶、CT與DCE-MRI評價乳腺癌淋巴結轉移的價值. 南方醫(yī)科大學學報, 2016, 36(4):493-499.