谷氨酰胺顆粒復合腸內營養對嚴重多發傷患者免疫功能及預后的影響

史科佳 葉森 史丹寧 汪正權 李子龍

隨著社會進步，多發傷患者日益增多。雖然及時的外科手術與全身營養支持、抗感染、維護內環境穩定等綜合治療明顯提高患者的存活率，但后期膿毒癥發生率仍高達10.2%，嚴重影響多發傷的預后［1］。因此，改善多發傷后患者機體免疫、降低膿毒癥發生率極為重要。免疫營養通過在營養配方中添加特定的營養素，如谷氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸，不僅能為機體提供能量和底物，且能維持正常、適度的免疫反應，減輕有害或過度的炎癥反應，其臨床價值已在膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎等危重癥中得以證實［2-3］。本文評價谷氨酰胺顆粒復合腸內營養對嚴重多發傷患者免疫功能及預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用單中心、隨機、單盲對照研究。2016年7月至2017年6月本院急診ICU嚴重多發傷患者44例，男28例，女16例；年齡27～63歲。2例患者自行出院（失訪），2例患者觀察過程中出現消化道出血，實際參與患者40例，其中顱腦損傷9例，閉合性胸部損傷合并急性肺挫傷26例，閉合性腹部損傷18例，四肢及骨盆損傷24例，泌尿系損傷6例。納入及排除標準：（1）納入標準：年齡18～65歲；根據“AIS-ISS（2005）評分標準”損傷嚴重度評分（ISS）≥16；既往無免疫性疾病或腫瘤性疾病；最近6個月未使用糖皮質激素和其他免疫抑制藥物；無腸內營養禁忌。（2）排除標準：有嚴重肝、腎、心臟及造血系統疾病者；已使用其他含有谷氨酰胺制劑者；發生嚴重消化道出血的患者；妊娠期或哺乳期婦女；精神狀態不能合作者。根據隨機數字表分為谷氨酰胺組和對照組，每組各20例。兩組患者年齡、性別、體重、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、ISS評分、APACHEⅡ評分、損傷部位差異均無統計學意義。另選擇10名健康志愿者為正常組，年齡21～30歲，檢測免疫球蛋白及補體與淋巴細胞亞群。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者采用等氮、等熱量營養支持，目標熱量為 25kcal/（kg·d），在傷后 24～48h開始給予腸內營養劑能全力（紐迪希亞制藥有限公司）。谷氨酰胺組在常規腸內營養支持外，加用谷氨酰胺顆粒（重慶藥友制藥有限公司），10g/次，3次/d。所有患者連續腸內營養支持1周。

1.3 觀測指標 患者入組當天及第7天記錄急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）。入組當天和第7天抽血檢測免疫球蛋白及補體（IgG、IgM、IgA、C3、C4）與淋巴細胞亞群（CD4、CD8、CD4/CD8、NK）。免疫球蛋白及補體采用免疫比濁法檢測，淋巴細胞亞群采用流式細胞儀（FACS Calibur，美國BD公司）測定。統計患者膿毒癥發生率、ICU住院時間、28d生存與死亡情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗與方差檢驗；不符合正態分布，用中位數和四分位數表示，采用秩和檢驗。計數資料以例數及百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組免疫功能指標比較 營養支持后第7天，在谷氨酰胺組中，IgG、IgA、IgM、CD4、NK、CD4/CD8均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組免疫功能指標比較（x±s）

2.2 兩組臨床預后比較 兩組膿毒癥例數、第7天APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、28d死亡率差異均無統計學意義。見表3。

表3 兩組臨床預后比較（x±s）

3 討論

本資料結果顯示，谷氨酰胺顆粒復合腸內營養能有效改善嚴重多發傷患者體液免疫和細胞免疫功能，但未明顯改善臨床預后。

嚴重多發傷可導致機體嚴重的免疫功能紊亂，一方面高炎癥反應可導致組織損傷并進展為多臟器功能衰竭，另一方面，嚴重多發傷可導致機體免疫功能低下，引起感染性并發癥并嚴重影響預后［4-5］。特別是過度的炎癥反應可明顯降低T淋巴細胞免疫功能，增加機體并發膿毒癥的風險［6-7］。本資料中，多發傷患者免疫功能指標與正常組比較同樣證實這一點。因此，在多發傷患者的治療中，在通過營養支持維護細胞代謝、促進器官組織修復的同時，還應考慮如何改善患者的免疫功能，減少膿毒癥發生率。

免疫營養是在原標準營養配方的基礎上增加某些營養素，以促進機體的免疫功能，是近年來的研究熱點［8］。其中，谷氨酰胺是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功能起調節與促進作用［2］。在創傷、感染應激狀態下，血漿及肌肉谷氨酰胺會明顯下降，需要量明顯增加［9］。本資料顯示，經腸道補充谷氨酰胺顆粒可以明顯改善嚴重多發傷患者的免疫功能，這與其他學者在燒傷患者中的研究類似［10］。因此，作者認為在嚴重多發傷的治療中應常規補充谷氨酰胺；在無消化道禁忌的情況下，可采用經胃腸道補充谷氨酰胺。

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［8］ 黎介壽:危重病人與免疫營養. 腸外與腸內營養,2001,7(8):127-128.

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［10］ 陳剛,解偉光,姜會慶,等.燒傷早期口服谷氨酰胺顆粒對腸道黏膜保護作用的臨床觀察. 中華燒傷雜志,2001,17:210-211.