MDCTE增強掃描診斷小腸疾病影像表現及臨床價值分析

尤錦 王玉群 張柏林 蔡犀 周鳳劍

小腸疾病是消化系統疾病常見的一種，由于解剖結構特殊，使其成為影像學檢查中的難點之一［1］。以往臨床對其診斷主要采用雙氣囊小腸鏡及X線鋇餐造影檢查，這兩種檢查方法主要在于觀察黏膜病變，但對小腸黏膜下、腔外、毗鄰臟器及周圍淋巴結情況的顯示存在一定的局限性［2］。隨著多層螺旋CT（MDCT）的迅速發展及廣泛應用，為小腸疾病的早期診斷提供快速、簡便、準確的影像學檢查方法［3］。MDCT技術不僅能直接顯示增厚的病變腸壁，并使后腸壁強化增強，還能發現腸管周圍的病變，該技術的使用有效減少呼吸和移動造成的偽影，且多期掃描，能更加準確地對小腸疾病進行診斷［4］。本文探討多排螺旋CT小腸成像（MDCTE）增強掃描在小腸疾病中的影像表現及診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年10月本院經臨床檢查、鋇餐或CT檢查懷疑為小腸疾病的患者73例。其中男33例，女40例；年齡18～80歲，平均年齡（46.6±3.5）歲。病程2個月～10年，平均（3.7±1.0）年?；颊呔嬖诓煌潭鹊奈改c道癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、停止排氣排便等。本項目經醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）CT掃描前準備： 于檢查前1d，患者飲流質，檢查前晚7∶00開始禁食，檢查前晚8∶00，水沖50mg番瀉葉口服，并大量飲水（＞1500ml），及時排便以保持腸道清潔。CT掃描前30min，口服5%等滲甘露醇溶液1000ml，于掃描前10～15min，肌肉注射山莨菪堿5mg，有禁忌證者（如青光眼、前列腺肥大）無需注射可直接行CT檢查。（2）成像方法和參數：采用美國GE Lightspeed 64排螺旋CT機進行掃描，掃描參數：管電壓、管電流、矩陣、重建層厚、螺距分別設置為120kV、80mA、512×512、1mm、1.4mm。取仰臥位，囑咐患者掃描過程中屏氣，自膈頂至恥骨聯合平面進行腹、盆腔掃描。先平掃，再應用團注法行動態增強掃描，通過高壓注射器將100ml劑量的造影劑碘佛醇（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）經肘前靜脈注入，造影劑濃度為320mg I/ml，以4.0ml/s的流率注射。CT掃描采用人工智能觸發技術，選擇膈肌水平腹主動脈平面作為觸發點，設置觸發閾值為120Hu，達閾值后即刻、20～25s、70～75s分別行動脈期、靜脈期、延時期掃描，以獲得三期掃描數據。將獲得的數據送至ADW4.6（Advantage workstation 4.6）工作站行圖像重建，包括多平 面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積重建技術（VRT），處理圖像進行綜合分析。

1.3 圖像分析 圖像雙盲閱片由兩位有經驗的副主任以上職稱的放射科醫師進行，意見不同時相互討論達成統一。觀察并分析橫斷面、冠狀面圖像，測量小腸各段腸壁厚度及腸腔寬度，包括：（1）對充分擴張腸壁不＞3mm的十二指腸、空腸和回腸最大管外徑分別進行測量，可判斷有無小腸梗阻。（2）通過重建橫斷位及多平面，并觀察腸壁的增厚、腸腔狹窄情況、腸壁異常強化、小腸腫塊，腸梗阻、腸系膜和腹膜后淋巴結情況等征象，可作出診斷。（3）當小腸腸管內徑＞2.5cm，且“移行帶”出現在擴張的近端腸管與正常腸管或遠端塌陷腸管之間時，即可作出小腸梗阻的診斷。（4）通過CTA和CTV對腸系膜血管顯示情況進行觀察，可作出血管性疾病的診斷。最終臨床診斷為外科手術和（或）內鏡及活檢病理的診斷結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料采用配對χ2檢驗，P＜0.05為差異存統計學意義。

2 結果

2.1 最終臨床診斷及MDCTE對小腸疾病的診斷 73例患者中最終臨床診斷為小腸疾病61例，MDCTE增強掃描診斷為小腸疾病55例。見表1。

表1 最終臨床診斷及MDCTE對小腸疾病的診斷

2.2 MDCTE增強掃描小腸疾病的影像表現 （1）小腸炎癥性病變：10例患者診斷為炎癥性腸病，包括小腸克羅恩病7例、潰瘍性結腸炎2例和小腸結核1例，克羅恩病影像表現：病變呈節段性、跳躍性分布，腸壁增厚、腸管變形僵硬、腸腔狹窄，增強掃描后，病變腸段全層或分層樣強化明顯，腸系膜或腸周血管增粗且扭曲增多，表現為“木梳征”；潰瘍性結腸炎影像表現：腸壁輕度增厚、腸腔細短，腸壁黏膜面出現息肉和小潰瘍，漿膜面光滑，結腸袋消失或變淺，腸壁分層。小腸結核影像表現：腸壁增厚、腸腔狹窄，增強后，靜脈期和動脈期強化明顯，且腹腔內淋巴結可見環形強化。2例患者診斷為病毒性腸炎，其影像表現：局部管壁輕度增厚，增強后管壁無分層，且可見明顯強化，管壁周圍出現水腫及滲出。5例患者診斷為黏膜炎癥，其中1例為水腫型，影像表現：局部腸管邊緣模糊、增粗，靜脈期和動脈期顯示腸壁呈程度不一的強化；2例為潰瘍，影像表現：管壁增厚、黏膜中斷、管壁局部凹陷；2例為增生糜爛型，影像表現：管壁增厚、管腔狹窄及周圍脂肪內索條影。（2）腸梗阻：20例患者診斷為腸梗阻，包括腹內外疝8例、小腸扭轉4例、膽石癥3例、腸粘連3例、幽門梗阻2例，腹內外疝影像表現：腸腔疝出、近端小腸擴張，穿孔壞死病例表現為周圍組織模糊、腸腔外游離小氣泡；小腸扭轉影像表現：呈鳥嘴征，腸壁水腫、增厚，近端腸腔擴張，增強后呈“靶征”；膽石癥影像表現：肝膽管及胰管擴張、膽管不同程度擴張，胰腺鉤突部可見點狀高密度結石；腸粘連影像表現：近端腸管明顯擴張、遠端腸管正常，梗阻遠端移行處不斷變細，并呈鳥嘴狀；幽門梗阻影像表現：胃幽門部及近端腸管擴張、積液，增強后，動脈期及靜脈期可見不明顯強化。（3）腫瘤：4例患者診斷為腺癌，影像表現：空腸邊緣不光整、局部環形增厚明顯，腸系膜多發淋巴結腫大，癌性腹水；3例患者診斷為間質瘤，影像表現：空腸邊緣光整、局部腸壁增厚，可見明顯不均強化；1例患者診斷為淋巴瘤，但MDCTE未診斷出；1例患者診斷為平滑肌瘤，影像表現：空腸腸壁邊緣光整、局部增厚，增強后顯示出輕度均勻強化；3例患者診斷為腸系膜轉移，影像表現：系膜密度增高，腹水，淋巴結腫大。（4）憩室：1例患者診斷為Mechel憩室，影像表現：回腸末端腸管局部狹窄、腸壁增厚、腸系膜增粗，呈“木梳征”，腸管邊界模糊，周圍脂肪密度明顯增高。（5）血管性疾病：1例患者診斷為血管血栓形成，影像表現：腸系膜上動脈多發充盈缺損，分支減少，遠端血管變細。1例患者診斷為血管畸形，但MDCTE未診斷出。（6）其他：1例患者診斷為過敏性紫癜，影像表現：局部腸管節段性增厚、水腫；1例患者診斷為小腸息肉，但MDCTE未診斷出。

2.3 MDCTE診斷小腸疾病的結果比較 見表3。

表2 MDCTE診斷小腸疾病的價值分析

3 討論

小腸具有特定的解剖結構，呈迂曲狀，并相互重疊。小腸疾病具有起病隱匿、癥狀無特異性等特點，因而臨床診斷具有較大難度。目前，臨床上診斷小腸疾病的方法較多，如常規X線鋇餐小腸造影、內鏡檢查等，這些檢查手段均能用于小腸疾病的診斷，但不能較好的顯示腔外結構，且易受其他多種因素的影響，因而在小腸疾病評估方面存在一定的局限性。而CT造影能有效克服上述缺陷，能較好顯示腸壁及腔外結構［5］。多篇文獻報道，多層螺旋CT的應用對小腸疾病的評估有較大程度的改進［6］。多層螺旋CT特有的成像技術能使病變部位的三維信息得到完整反映，使矢切面、冠狀面及軸切面圖像清晰呈現，且強大的后處理能力能清晰顯示病變腸壁增厚的情況。有研究發現，將多層螺旋CT技術與小腸造影聯合應用于小腸疾病的診斷及鑒別診斷，可有效提高其診斷準確性［7］。與單純CT比較，MDCTE存在以下優勢［8］：（1）通過MDCTE可使正常及病變小腸的腸腔、腸壁及腸管外情況清晰顯示，能觀察到細微的腸黏膜病變，有利于病變的早期發現。（2）小腸理想擴張后，通過三維重組技術可獲得MPR、MIP 等多方位薄層重組圖像，經后處理能清晰顯示病變部位、來源及了解腫瘤與周圍組織結構的關系、局部或遠處轉移情況等征象，為小腸疾病的臨床診治提供有效依據。

本資料結果顯示，經MDCTE增強掃描，55例符合病例診斷，克羅恩病表現為多階段性病變、局部腸壁分層樣強化，系膜血管呈“木梳征”；腸結核表現為增強后明顯強化，病毒性腸炎表現為腸壁增強后明顯強化，但無分層；腺癌的CT影像表現為分葉狀腫塊，間質瘤表現為富血供腫塊，前者近端腸道梗阻，后者無腸道梗阻；淋巴瘤表現為腸腔擴張，病灶均勻強化，而平滑肌瘤動靜脈期強化不明顯。腹內外疝表現為近端小腸擴張，腸腔疝出，梗阻腸道及血管扭轉情況能在MDCTE下得到全面顯示，呈“分界移行帶”、“漩渦征”、“鳥嘴征”、“靶征”；MDCTE能清楚顯示腸系膜血管的整體情況，血栓形成時顯示出腸腔充盈缺損，增強后腸壁靶樣強化。MDCTE一般先口服造影劑以保持腸管充盈、黏膜展平，再注射對比劑及進行多平面重建，即可全面細微的評估腸壁、腸黏膜及腸外病變情況。本資料結果表明，MDCTE增強掃描診斷小腸疾病的敏感度好、特異性強、準確性強，在評估小腸疾病方面的優勢顯著。這與MDCTE能全景式、多方位清晰展示小腸內部及周圍組織情況及其強大的后處理能力有關。這與詹志勇［9］等研究一致。

綜上所述，小腸疾病在MDCTE上具有明顯的特征影像圖，MDCTE能全景式清晰地反映小腸內部及其周圍情況，有利于小腸早期病變的檢出，并提高敏感性及準確度，對小腸疾病診斷的臨床價值較大，值得臨床推廣應用。

［1］ 高新意.多層螺旋CT小腸造影和消化內鏡在診斷炎癥性腸病中的價值探討. 實用醫學影像雜志,2016,17(5):416-418.

［2］ Soyer P, Boudiaf M, Fishman EK, et al. Imaging of malignant neoplasms of the mesenteric small bowel: newtrends and perspectives.Crit Rev Oncol Hematol,2011,80(1):10-30.

［3］ 陳思,賈勇,解麗,等.多層螺旋CT小腸造影對回盲部良性潰瘍疾病的臨床價值. 胃腸病學和肝病學雜志,2016,15(3):261-264.

［4］ 馬躍虎,張衛東,彭明洋,等.多層螺旋CT小腸成像診斷腸道炎性病變的臨床應用. 醫學影像學雜志,2016,26(2):299-302.

［5］ 朱志強,陳君秀,陳湘光,等.多層螺旋CT小腸造影在小腸疾病診斷中的應用價值.中國醫學創新,2013,10(18):101-101,102.

［6］ 張敏,孟曉巖,陳念鈞,等.多排螺旋CT小腸成像與單氣囊小腸鏡在臨床表現不典型小腸梗阻診斷中的應用.山東醫藥,2014,54(27):51-52.

［7］ 馮兆章,滕錄霞,張遠鴻,等.多層螺旋CT小腸造影技術診斷小腸疾病的價值和意義. 中國臨床研究,2016,29(3):339-341.

［8］ 李軍,卜軍,吳春華,等.多層螺旋CT診斷及鑒別診斷小腸疾病的應用價值. 航空航天醫學雜志,2015,26(11):1382-1383.

［9］ 詹志勇,王大維,張鵬,等.多層螺旋CT小腸造影在小腸梗阻診斷中的應用分析. 中國衛生標準管理,2016,7(11):174-175.