食管神經內分泌癌臨床病理分析和CD117的表達

沈文艷 于亞威 張如意 許建秋

神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經內分泌細胞的腫瘤，可發生于全身多器官和組織。食管NEC是一種罕見的高度惡性腫瘤，WHO消化系統分類［1］將其分為小細胞NEC、大細胞NEC和混合性腺神經內分泌癌（MANEC）。CD117是原癌基因c-kit的蛋白表達產物，胃腸道間質瘤、白血病、黑色素瘤、小細胞肺癌等多種人類腫瘤組織中均存在c-kit的異常表達和基因突變［2］。本文回顧性分析9例食管NEC患者的臨床病理學特征，探討CD117在食管NEC中的作用。

1 臨床資料

1.1 材料 收集2009年1月1日至2016 年12月31日本院手術切除并經病理證實的食管NEC患者9例，占同期食管癌病例（407例）的2.2%。

1.2 方法 所用抗體購自廣州深達公司。9例NEC標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm切片，HE染色。所有標本采用EnVision法進行Syn、CgA、CD56、TTF1、Ki-67、AE1/AE3、CK5/6、p63、CEA和CD117的免疫組織化學染色。

1.3 免疫組織化學結果判定 Syn、CgA、AE1/AE3、CK5/6、CEA以胞質內著色為陽性，CD56以胞膜著色為陽性，CD117以胞質、胞膜著色為陽性，p63、TTF1和Ki67以細胞核著色為陽性，Ki67陽性指數記錄陽性腫瘤細胞百分比。

1.4 隨訪 通過門診或電話對患者進行隨訪，隨訪時間從確診日起，截止日期2016年12月31日，在隨訪時間內出現患者死亡則終止隨訪。

2 結果

2.1 臨床資料 9例中男8例，女1例，男女之比為8：1，年齡60～78歲，平均年齡66.7歲。主訴進行性進食梗阻5例（56%），上腹痛3例（33%），胸痛1例（11%）。其中腫瘤位于食管上段2例，食管中段4例，食管下段3例。臨床Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。

2.2 病理檢查 （1）巨檢：腫瘤最大徑3.5～7.0cm，平均5.1 cm。腫瘤大體類型：潰瘍型5例，髓質型2例，蕈傘型2例。（2）鏡檢：9例中6例腫瘤組織由單一NEC構成（單純小細胞NEC 4例，單純大細胞NEC 2例），其余3例均為混合性（2例腫瘤組織是小細胞NEC和鱗狀細胞癌混合，1例腫瘤組織小細胞NEC和腺癌混合）（見圖1～3）。（3）免疫組化 9例食管NEC中，Syn陽性7例（78%），CgA陽性5例（56%），CD56陽性8例（89%），TTF1陽性2例（22%，均為小細胞NEC），以上4種抗體中至少1種陽性。混合性成分中，CK5/6和p63在鱗狀細胞癌（+），而NEC中為（-）；CEA在腺癌（+），而NEC中為（-）；AE1/AE3在兩種成分均為陽性。另外，小細胞NEC中Ki-67增殖指數為30%～90%，2例大細胞NEC中Ki-67增殖指數為90%和95%。CD117在3例食管小細胞NEC中強陽性表達，大細胞NEC中均陰性表達；1例小細胞NEC混合鱗狀細胞癌中兩種組分均陽性（小細胞NEC強陽性，鱗狀細胞癌弱陽性）（見圖4～9）。

2.3 隨訪 截止到2016年12月31日，食管NEC隨訪時間4. 7～ 48個月，5人死亡，4人尚存活。

圖1 小細胞NEC位于鱗狀上皮下，在食管壁內條索狀、片狀浸潤性生長。（HE×40）

圖2 大細胞NEC細胞排列呈腺樣，菊形團狀。（HE×40）

圖3 混合性小細胞NEC和鱗狀細胞癌。（HE×40）

圖4 NEC 癌細胞Syn（+）。（Envision×100）

圖5 NEC 癌細胞CgA（+）。（Envision×100）

圖6 小細胞NEC CD117（+）。（Envision×100）

圖7 小細胞NEC CD117（+）。（Envision×400）

圖8 小細胞NEC混合鱗狀細胞癌CD117（+）。（Envision×40）

圖9 小細胞NEC混合鱗狀細胞癌中鱗狀細胞癌CD117弱（+）。（Envision×100）

3 討論

食管原發性NEC是一種較為少見的食管惡性腫瘤，發病率為0.03%～4%［3］，本資料中食管NEC主要影響老年男性，主訴以進行性進食梗阻最多，腫瘤主要位于食管中段（大體以潰瘍型為主）。病理分型單純小細胞NEC占44%，單純大細胞NEC占22%，混合性NEC占33%。以上這些特征與文獻報道基本相似［4］。

根據2010年 WHO 的消化道神經內分泌腫瘤的分類標準［1］，神經內分泌腫瘤分為神經內分泌瘤（NET）、NEC及MANEC。神經內分泌腫瘤根據 Ki-67 陽性指數及核分裂象計數分為G1、G2、G3三個級別，G1、G2為NET，G3為NEC，NEC根據腫瘤細胞形態再分為小細胞性和大細胞性兩類。腫瘤細胞中同時具有腺癌細胞和神經內分泌細胞，兩種細胞均占腫瘤細胞＞30%診斷為MANEC。

NEC的鏡下特點［3］：（1）低倍鏡，腫瘤深染、排列成片狀、器官樣、巢狀、小梁狀、條索狀，明顯邊界的推進式生長，常伴有融合性壞死，人工擠壓假象和Azzopardi 效應（嗜堿性的DNA物質，常圍繞血管壁呈特征性的袖套狀分布）。（2）中倍鏡，神經內分泌分化特征：玫瑰花環形成，周圍柵欄狀結構，鑄形核，提示廣泛的核分裂和凋亡。（3）高倍鏡，核染色質細膩顆粒狀，核仁不明顯，或大細胞癌中顯著的核仁，細胞界限不清。

免疫組化在食管NEC的診斷中至關重要，一方面是在與分化差的惡性腫瘤鑒別，尤其是在活檢小標本中；另一方面神經內分泌腫瘤的分級診斷需要檢測Ki67指數。本組NEC中，Syn陽性率較高（78%），染色強而彌漫；CgA陽性率56%，染色弱而局灶；CD56陽性率89%，染色強而彌漫；TTF-1陽性率22%。以上4種抗體中至少1種陽性，這與文獻報道基本一致［5］。CgA在分化差的NEC一般不表達或弱表達，Syn在所有NEC均有表達，是最敏感的神經內分泌標志物。中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家組［6］推薦Syn和CgA是規定必須檢查項目，不推薦使用其他神經內分泌一般標志物，如CD56、PGP9.5和神經元特異性烯醇化酶（NSE）。

除此以外，檢測CD117的免疫組化表達情況，3例小細胞NEC為強陽性，2例大細胞NEC均陰性；1例食管小細胞NEC混合鱗狀細胞癌的兩種成分均有表達。CD117是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，其配體為干細胞因子。當干細胞因子特異性結合CD117蛋白以后，通過過多種機制啟動多條信號轉導通路，調節基因表達，從而控制細胞的生長、增殖、分化。CD117在胃腸道間質瘤、白血病、黑色素瘤、骨髓增生異常綜合征、精原細胞瘤、卵巢腫瘤、小細胞膀胱癌、神經膠質瘤、腎細胞癌、小細胞肺癌和一部分非小細胞肺癌等，均有不同水平的表達［7］。c-kit在胃腸道間質瘤第9、11外顯子的突變已成為分子靶向治療的靶點以及選擇靶向藥物的標志特征。

CD117在神經內分泌腫瘤的表達，以往研究多局限于肺NEC，尤其是小細胞NEC，37%～76%的肺小細胞NEC表達CD117，其表達與預后的關系存在爭議［8］；與此同時c-kit突變非常罕見［9］。研究發現甲磺酸伊馬替尼能抑制肺小細胞NEC細胞株的生長，但在臨床上卻無預期療效［10］。Perkins等［11］采用靶向測序法在1例伴有肝轉移的胰腺神經內分泌腫瘤中檢測到c-kit第11外顯子的突變，應用甲磺酸伊馬替尼治療后肝臟轉移灶體積顯著縮小。顯然，靶向治療為提高神經內分泌腫瘤的療效提供更廣闊的空間。

目前CD117在食管神經內分泌腫瘤中的研究較少。有報道［3］食管NEC中，89%的小細胞NEC患者表達CD117，60%的大細胞NEC患者表達CD117。日本學者Terada［12］用免疫組化法檢測6例食管小細胞NEC的CD117，100%有表達，然而應用PCR直接測序法未能發現c-kit突變（外顯子9、11、13和17），推測其過表達不是通過基因突變，可能和基因擴增有關。個案報道［13］中72歲老年男性小細胞食管癌患者，CD117免疫組化陽性，但分子遺傳分析表明無c-kit基因突變。另外1例［14］65歲男性的食管小細胞NEC神經內分泌標記物（Syn、CgA、NSE、TTF1）陰性，但CD117強陽性。本資料顯示，CD117在部分食管小細胞NEC中有表達，其中1例Syn、CgA、TTF1也是均陰性；而食管大細胞NEC無表達。作者推測食管NEC中CD117更傾向于在小細胞NEC中陽性表達，可作為輔助診斷小細胞癌的一條重要線索；突變檢測均為陰性，提示甲磺酸伊馬替尼對這部分患者無臨床效用［15］。

本資料結果顯示，CD117在1例食管小細胞癌混合鱗狀細胞癌的2種成分均有表達，但表達強度不同，小細胞NEC強陽性、鱗狀細胞癌弱陽性。作者猜測這2種成分可能來自共同的祖細胞，可以向不同的上皮分化。以往的研究集中在對食管單純的鱗狀細胞癌或單純的NEC進行CD117表達分析。Fan等［16］研究認為，157例食管鱗狀細胞癌中CD117陽性率29.9%，是一個有價值的預后標志物，其表達預示著預后不良。混合性癌中兩種成分的研究在Paniz 等［17］的1例膀胱的MANEC中有所提到，免疫組化顯示CD117、CD34以及EpCAM這組干細胞標志物在腺癌和NEC中均有表達，強烈提示MANEC是雙表型干細胞/組細胞起源。

由于食管原發性NEC發病率低，目前尚缺乏針對性的治療方法，多采用多學科綜合治療，包括手術、化療、放療、生物治療及靶向治療［18］。CD117是否可以作為食管小細胞NEC的潛在治療靶點，有待進一步研究。食管原發性NEC惡性程度高，預后差，主要表現在早期出現淋巴結轉移及血循環播散，轉移臟器以肝、肺及鎖骨上淋巴結多見［19］，生存時間14～28.5個月［20］。脈管和神經侵犯是唯一有統計學意義與預后相關的臨床病理因素，TNM分期是獨立的預后因素［21］。

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